Maja Brložnik
Prva-K Klinika za male živali, Gorkičeva 6, Ljubljana.
5. podiplomsko izpopolnjevanje veterinarske zbornice, Dolenjske Toplice 2009.

Ključne besede: veterinarska medicina, dispnoa-dispneja, respiratorna stiska, diagnostika

IZVLEČEK

Dispnoa pomeni težko, oteženo dihanje, ”občutek pomanjkanja zraka” oziroma respiratorno stisko. V prispevku podajamo pristop k dispnoičnemu pacientu, ki ne prenese stresnih diagnostičnih preiskav in zahteva simptomatsko zdravljenje oziroma stabilizacijo pred diagnostiko. S prikazom različnih kliničnih primerov bolezni, pri katerih je dominantni klinični znak dispnoa, predstavljamo diagnostične metode, s katerimi ugotavljamo funkcionalne in strukturne spremembe vpletenih organov, s poudarkom na kliničnem pregledu, citološki preiskavi izlivov in radiografiji prsnega koša.

images

Key words: veterinary medicine, dyspnea, respiratory distress, clinical diagnostics

ABSTRACT

Dyspnea is the term for difficulty in breathing, ”air hunger” or respiratory distress.  In the article an approach to the dyspneic patient, who does not tolerate stressful diagnostic tests and requires symptomatic treatment or stabilization before diagnostics, is given. Methods of diagnostics used to determine functional and structural changes of involved organs are introduced with the presentation of different clinical cases, with the emphasis on clinical examination, cytology of effusions and thoracic radiography.

UVOD

Dispnoa oziroma oteženo dihanje je eden najpogostejših simptomov v veterinarski medicini in spremlja zelo različne bolezni. Pogosto se pojavljajo napake v pristopu in/ali diagnostiki dispnoe. Za vsakega veterinarja je dispnoičen pacient velik strokovni izziv. Problem ni le zelo pestra patologija, ki se kaže z dispnoo, temveč tudi dejstvo, da dispnoičen pacient ne prenese stresnih diagnostičnih preiskav in potrebuje zdravljenje pred definitivno diagnozo.
Pogoste so tudi napačne uporabe in razlage terminov. Ob dispnoi se lahko pojavljajo tudi tahipnoa, ortopnoa, sopenje in vlečenje zraka iz nosu nazaj (reverse sneezing). Ti znaki pa se lahko pojavljajo tudi samostojno. Tahipnoa je povečana frekvenca dihanja. Sopenje je hitro, plitvo dihanje z odprtimi usti. Pri psu je to najpomembnejši način termoregulacije, pri mački se pojavlja redko in kaže na stres in hipertermijo. Ortopnoa je pojav, ko je dihanje v ležečem položaju oteženo in olajšano v pokončnem ali sedečem položaju. Reverse sneezing je sunkovito vdihovanje zraka iz nosu z namenom, da bi se očistil kavdalni del nosu in praviloma ni prava inspiratorna dispnoa. Žival ima iztegnjen vrat in izbuljene oči. S požiranjem se reverzno kihanje zaustavi, zato lahko pomaga masaža faringealnega področja ali zatiskanje nosnic.

PATOFIZIOLOGIJA

Hitrost dihanja, njegov ritem in napor pri dihanju uravnava center za dihanje v možganskemu deblu kot odgovor na številne dražjaje, ki prihajajo po centralnih in perifernih aferentnih živčnih poteh. Vzroke za respiratorno stisko iščemo v motenem delovanju zgornjih in spodnjih dihalnih poti, pljučnega parenhima, prsne votline ali izven dihal.
Respiratorna stiska običajno nastane zaradi pomanjkanja kisika oziroma hipoksemije (nizek parcialni tlak kisika, PaO2, nižji od 50 – 60 mm Hg) ali presežka ogljikovega dioksida oziroma hiperkapnije (visok parcialni tlak ogljikovega dioksida, PaCO2, višji od 49 mm Hg). Hiperkapnijo in acidemijo zazna center za dihanje, hipoksemijo pa periferni kemoreceptorji v telesu aorte in v karotidnem telesu. Pri nastanku dispnoe so pomembni tudi vagalni receptorji ob pljučnih kapilarah. Draženje le teh povzroči dispnoo kljub temu, da količina plinov ni pod kritično mejo.

LOKALIZACIJA VZROKOV

Kriteriji in razvrščanje obolenj, ki se kažejo z dispnoo, so med strokovnjaki različni. Zaradi omejtev časa in prostora bomo v prispevku opisali le pogostejše bolezni.
Bolezni, ki se kažejo z oteženim dihanjem, lahko razvrstimo na bolezni zgornjih dihal, bolezni spodnjih dihal in pljučnega parenhima, bolezni plevralnega prostora, mediastinuma in stene prsnega koša ter druge ekstrapulmonalne bolezni.
Bolezni zgornjih dihal: Nos: stenoza nosnic, zožitev nosnih poti, rinitis, sinusitis, obstrukcija zaradi novotvorbe, tujka, travme, koagulopatije. Žrelo: spazem, edem, pareza, paraliza, travma, neoplazije, dolgo mehko nebo, faringealni polipi, tujek, novotvorbe… Grlo: paraliza larinksa, edem, tujek, novotvorbe, travma Sapnik: travma, kolaps sapnika, hipoplazija, kolaps, intra in ekstra luminalne obstrukcije stenoza sapnika, ekstraluminalna kompresija zaradi limfadenopatije, travma, tujek, novotvorba, paraziti
Bolezni spodnjih dihalnih poti in bolezni pljučnega parenhima: Bronhi: pritisk na bronhe zaradi povečanega levega atrija in tumorjev baze srca, alergije (astma), vnetja (bronhitis), okužbe, paraziti, novotvorbe (bronhogeni karcinom), bronhiektazija, bronhoezofagealna fistula. Pljučni edem: kardiogeni (vzrok kardiomiopatija, miokardna hipertrofija kot posledica hipertireoidizma, kongenitalni vzroki, pridobljene bolezni zaklop) ali nekardiogeni (vzrok električni udar, epileptični napad). Pljučnica: alveolarna in/ali intersticijska, etiološko bakterijska, virusna, glivična, parazitarna, aspiracijska, kemična.(inhalacija dima). Intersticijske bolezni: intersticijska pljučnica, granulomatozna bolezen, pulmonalna fibroza, novotvorbe, pljučni zajedalci. Novotvorbe: primarne ali metastaze. Vnetje pljučnega parenhima: alergija, infiltrativna eozinofilija, uremični pneumonitis. Torzija pljučnega krila. Krvavitev: travma, koagulopatija. Pljučni tromboembolizem (zaradi imunsko mediirane hemolitične anemije, srčnih zajedalcev, hiperadrenokorticizma, DICa…).
Bolezni plevralnega prostora, mediastinuma in stene prsnega koša: Pneumotoraks (odprti, zaprti, ventilni): travmatski, sekundarni zaradi bolezni pljučnega parenhima, zaradi migracije tujka, spontani. Plevralni izliv: transudat zaradi kardiomiopatije, hipervolemije, hude hipoalbuminemije. Izlivi zaradi novotvorb (limfosarkom, karcinom, sarkom), torzije pljučnega krila, FIPa. Piotoraks. Hemotoraks (travma, koagulopatija, torzija pljučnega krila, spontana krvavitev timusa). Hilotoraks (idiopatski, kronična odpoved srca, travmatski). Perikardialni izliv. Plevritis. Novotvorbe. Paraliza (botulizem, poliradikulonevritis, klopna paraliza). Diafragmatska hernija. Megaezofagus. Pectus excavatum.
Ekstrapulmonalni vzroki: Povečanje obsega trebuha (povečanje organov, novotvorbe, brejost, debelost, ascites, dilatacija in zasuk želodca). Anemija, methemoglobinemija, toplotni udar, poškodbe in neoplazije možgan, nevromuskularni vzroki, bolečina (zaradi npr. frakture reber).

PRISTOP K PACIENTU Z DISPNOO

Dispnoičen bolnik je praviloma na meji respiratornega kolapsa in ne prenese dodatnih naporov ali stresa, ki bi ga lahko povzročila manipulacija ob pregledu ali RTG slikanju, zato te živali še pred pregledom oksigeniramo. Kisik lahko dovajamo z masko, ovratnikom, nosnim katetrom (nazofaringealno sondo), kisikovo kletko, intubacijo, traheotomijo. Cilj oksigenacije je stabilizacija pacienta ter vzpostavitev pogojev za netvegano preiskavo.
Diagnostično metodo in/ali nujni terapevtski poseg izberemo na podlagi izčrpne anamneze, natančne adspekcije in avskultacije, saj so te metode za žival minimalno moteče, hkrati pa zadostujejo za utemeljen sum na vzrok dispnoe oziroma odločitev o izbiri naslednje diagnostične ali terapevtske metode. Najprej izbiramo manj invazivne metode (npr. UZ). Če npr. po avskultaciji posumimo na restrikcijo plevralnega prostora, opravimo torakocentezo. Šele ko odpravimo motnje dihanja, se lahko odločamo za RTG preiskave in druge bolj agresivne metode. Včasih se odločimo za diagnostično terapijo (reakcija na diuretike pri odpovedi srca, bronhodilatatorje in kortizone pri astmi…). Vedno pretehtamo tveganje in koristi  posameznih diagnostičnih postopkov.
Po stabilizaciji pacienta se lahko poslužujemo RTG, UZ, traheo- in bronhoskopije, preiskav punktata, biopta in izpirka dihal in drugih posebnih metod diagnostike. Izbiro metode in širino preiskav določajo tehnična opremljenost, finančna omejitev lastnika in radovednost veterinarja.

ANAMNEZA

Medtem ko živali dovajamo kisik, lastnika dosledno in sistematično sprašujemo o podatkih kot je pasma, starost, spol, način hranjenja, predhodne zdravstvene težave idr., saj so lahko ti ključnega pomena pri postavljanju diagnoze.
Mlade živali obolevajo pogosteje zaradi okužb, starejše pa zaradi novotvorb. Določene pasme imajo predispozicijo za obolenja dihal (npr. brahicefalični sindrom, kolaps sapnika pri manjših pasmah, astma pri siamkah in himalajkah).
Pri nekastriranih mačkih, živečih na prostem, se pogosto pojavljajo okužbe z virusoma FeLV in FIV, pa tudi travme in ugrizi. Mačke, hranjene s pasjo hrano, lahko zbolijo zaradi pomanjkanja taurina.
Pomembno je, da ugotovimo, kdaj so se težave začele, ali so se pojavile nenadoma ali postopoma, če se stanje slabša ali ne, ter če je bilo obolenje že zdravljeno in kakšen je bil učinek zdravljenja (npr. z antibiotiki, kortikosteroidi…). Pozanimamo se o morebitnih drugih bolezni, ki jih je žival prebolela (npr. tumorji mlečne žleze radi metastazirajo v  pljuča). Vprašamo o preventivi srčnih črvov, če se je žival gibala v endemičnem področju ter o morebitni izpostavitvi strupenim plinom. Lastnika povprašamo tudi o tem, če žival hujša, če je njeno obnašanje spremenjeno, če se ob gibanju hitreje utruja, če je spremenjen apetit živali. Lastnik pove, če je opazil izcedek iz nosu, kihanje, kašljanje, kakršnekoli nepravilnosti pri dihanju.

KLINIČNI PREGLED

Anamnestični podatki in adspekcija živali med oksigenacijo usmerjajo naše naslednje korake. Če dispnoa ne ogroža življenja živali, opravimo temeljit in sistematičen klinični pregled. Ocenimo kondicijo živali ter opazujemo njeno držo, gibanje in dihanje. Normalno dihanje pri živali, ki počiva, je skoraj neopazno, s komaj zaznavnim premikanjem trebušne stene. Oteženo dihanje v mirovanju je vedno znak bolezni. Ob tem žival sedi ali stoji. Lahko ima iztegnjen vrat, razmaknjena komolca, odprta usta, razširjeni nosnici. Lahko izgleda prestrašeno, diha hitreje s poudarjeno trebušno komponento, je nemirna in ji je neudobno, lahko ima razširjene zenice ter blede ali cianotične veznice. Dispnoo spremlja včasih suh ali produktiven kašelj, kar ima lahko diagnostičen pomen.
Z adspekcijo opredelimo tudi tip dispnoe. Podaljšan otežen inspirij označuje inspiratorno dispnoo, podaljšan otežen ekspirij ekspiratorno dispnoo. Lahko pa je dispnoa mešana (inspiratorno ekspiratorna). Živali s popolno obstrukcijo nosa dihajo skozi usta, slišen je stertor. Pri živalih z obolenjem zgornjih dihal gre za inspiratorno dispnoo, slišimo stridor. Pri obstrukciji zgornjih dihal je dispnoa mešana, pri dinamični obstrukciji zgornjih dihal (laringealna paraliza) je dispnoa inspiratorna. Obstrukcija spodnjih dihal se kaže z ekspiratorno dispnoo, saj normalne ekspiratorne sile povečajo pritisk na obolele dihalne poti. Dispnoa pri hudi intratorakalni bolezni je mešana.
Natančno pregledamo glavo. Opazujemo gibanje nosnic, morebitne izcedke, pretipamo nosne kosti, mogoče je prisotna cianoza nepigmentiranih delov. Pregledamo gobec in žrelo (tujki, novotvorbe, strukturalne in funkcionalne motnje).
Dobro pregledamo površino telesa zaradi morebitnih znakov travme ali tumorjev. Pretipamo periferne bezgavke (povečanje kaže na inflamatorne, infekcijske in neoplastične bolezni). S palpacijo trebuha lahko ugotovimo ascites, hepatomegalijo, želodčno timpanijo, tumorje….).
Ocenimo stanje hidracije, izmerimo trias.
Izjemnega pomena pri diagnostiki dispnoe je avskultacija, ki zahteva koncentracijo, tišino, dober stetoskop in izurjeno uho. Ločiti moramo zvoke drgnjenja dlake ob stetoskop, poslušati moramo sistematično vse dele obeh strani toraksa. Navadno slišimo bronhovezikularno dihanje simetrično na obeh straneh toraksa. Asimetričnost kaže na likvidotoraks, pneumotoraks, diafragmatsko hernijo, večje pljučne in plevralne tvorbe, konsolidacijo pljuč…
Normalni zvoki, ki jih slišimo pri avskultaciji pljuč, so vezikularni, bronhialni in bronhovezikularni. Vezikularno dihanje spominja na šum vetra v vejah, je mehkejše in nekoliko glasnejše na kranioventralnem pljučnem polju.
Kadar v pljučnem tkivu med centralnimi bronhusi in torakalno steno ni zraka (infiltracija, atelektaza ali fibroza), slišimo namesto vezikularnega bronhialno dihanje, ali namesto bronhialnega trahealno.
V osnovi ločimo dve patološki obliki zvoka; piske in poke. Poki so nemuzikalni eksplozivni pljučni zvoki, ki so značilni za bolezni parenhima (edem, pljučnica, fibroza). Pojavljajo se pogosteje v ekspiratorni fazi respiratornega cikla. Plevralno pokanje ali trenje (frikcija) je značilno za bolezni, ki spremenijo površino plevre (npr. plevritis).
Piski so muzikalni neprekinjeni pljučni zvoki, ki nastanejo pri fokalnih ali difuznih zožitvah spodnjih dihal (kronični bronhitis, astma, tujek, tumor). Hropci ali ronhi so lahko suhi (prisotnost vlecljive sluzi in vnetje bronhialne sluznice), vlažni (nabiranje tekočega eksudata v svetlini bronhov) ali nežni (bronhopnevmonija). Inspiracijsko piskanje, ki nastane zaradi obstrukcije ali stenoze zgornjih dihalnih poti, imenujemo stridor. Stridor ali stenozni šum je najglasnejši nad zaporo. Pri dinamični obstrukciji prednjih dihal sledi po daljšem vdihu kratek, pasiven izdih. Stabilna obstrukcija znotraj dihalne poti ali stenoza zaradi pritiska okolnih tkiv ovira prehod zraka v obe smeri, tako da je tudi izdih podaljšan. Obstrukcijo zgornjih dihal izzove zožitev nosnic, paraliza, pareza, spazem ali edem larinksa, nazofaringealni tujki, polipi ali novotvorbe znotraj dihalnih poti, retrofaringealni edemi, hematomi ali flegmone. Inspiratorno dispnoo brez stridorja opazimo pri živalih z obilnim plevralnim izlivom. Izdih je pasiven, kratek, dihalni zvoki so dorzalno pojačani, ventralno oslabljeni ali neslišni. Pri mačkah so za razliko od psov srčni toni slišni na večjem področju kot sicer. Frikcije, če obstajajo, so sinhrone z dihanjem ali s srčnimi akcijami. Pri pnevmotoraksu so dihalni zvoki na mestu, kjer je zrak med pljuči in parenhimom, oslabljeni ali neslišni. Ker je pnevmotoraks večinoma posledica travme, moramo upoštevati tudi druge možne poškodbe, ki ob tem nastanejo (herniacija abdominalnih organov, krvavitve v pljuča in prsno votlino itd.). Pri pneumotoraksu je pri perkusiji povečano območje timpaničnega zvoka.
Pri kontuzijah pljučnega parenhima so dihalni zvoki pojačani. Značilno inspiratorno ekspiratorno dispnoo z aktivnim in podaljšanim izdihom pri mačkah izzove zožitev drobnih dihalnih poti pri astmi. Dihanje spremljajo suhi, kratki piski.
Aspiracijsko pnevmonijo slišimo na kranioventralni tretjini kot mokre piske in poke. Pri kardialnem edemu ob inspiriju slišimo dorzokavdalno fino pokanje – krepitacijo, pozorni pa smo tudi na srčne aritmije in šume.

SIMPTOMATSKA TERAPIJA
Cilj terapije pred uporabo posebnih metod diagnostike, je omogočiti dostop zraka do pljuč, odpraviti obstrukcije ali okluzije dihalnih poti (tujki, krvni strdki, hematomi, strangulacije, edemi itd.), po potrebi intubirati ali traheotomirati, obnoviti normalen intraplevralni pritisk s torakocentezo, sukcijsko drenažo, omogočiti normalno alveolarno ventilacijo, zdraviti šok in poškodbe CŽS.
Žival z dispnoo, pri kateri slišimo glasnejše, prasketajoče pljučne zvoke in šum na srcu ali galopni ritem, boleha verjetno za pljučnim edemom in insuficienco srca. Empirična terapija z diuretiki bo v tem primeru potrdila diagnozo.
Pri plevralnem izlivu so dihalni zvoki glasnejši dorzalno in neslišni ventralno. V takih primerih opravimo torakocentezo, z njo odstranimo tekočino in jo citološko pregledamo.
Če se pri pnevmotoraksu po torakocentezi ponovno nabira zrak v torakalni votlini pomeni, da gre za tenzijski pnevmotoraks in da moramo izvajati kontinuirano sukcijo.
Mlada hišna mačka v dobri telesni kondiciji, s kašljem v anamnezi in mešano dispnoo, s poudarjenim aktivnim ekspirijem, je zelo verjetno astmatik. Piski na pljučih in odsotnost patoloških srčnih šumov potrjujejo diagnozo. Aplikacija kortikosteroida bo odpravila dispnoo zaradi astme.

ULTRAZVOČNA PREISKAVA
UZ preiskava je neinvazivna, za dispnoično žival običajno ne predstavlja dodatnega stresa, saj jo lahko pregledamo stoje. Z ultrazvočnim pregledom srca lahko ugotovimo srčno popuščanje, tumorje na bazi srca, tekočino v osrčniku, tekočino v prsni votlini, novotvorbe, abscese, tujke idr. Zaradi zraka žal ne moremo videti sprememb znotraj pljuč. Z ultrazvokom vodimo torakocentezo in tankoigelno biopsijo.
Z UZ pregledom trebuha lahko ugotovimo ascites, hepatomegalijo, tumorje…

TORAKOCENTEZA IN CITOLOŠKA PREISKAVA
Torakocentezo izvajamo z vensko kanilo s prosojnim podaljškom. Kožo med sedmim in devetim rebrom obrijemo in razkužimo. Kanilo zabodemo tik ob prednji rob osmega rebra na sredini toraksa (interkostalne krvne žile in živci se nahajajo ob kavdalnem robu rebra). Silikonsko kanilo ali iglo usmerimo ventralno in z brizgo aspiriramo torakalni izliv. Če dobimo le manjšo količino krvi smo verjetno zadeli krvno žilo, zato spremenimo položaj igle in ponovimo postopek. Večja količina proste krvi v prsni votlini pomeni krvavitev iz poškodovanih krvnih žil ali zastrupitev z antikoagulanti. Diferenciramo s poskusom koagulacije na predmetnem stekelcu.
Transudate, eksudate, limfo in druge izlive aspiriramo do konca (če je to mogoče) in jih analiziramo (citološko, mikrobiološko, biokemijsko…). Pri pnevmotoraksu se plastična cevka orosi in v brizgi dobimo zrak. Izsesavamo ga dokler ne ustvarimo podtlak.
Perikardialna in plevralna efuzija je rezultat vnetnih ali nevnetnih vzrokov. Nevnetna efuzija je posledica arterijskega pritiska (redko v veterini), venozne staze, hipoalbuminemije (zmanjša onkotski tlak) ali limfne obstrukcije. Vnetje povzroči akumulacijo tekočine zaradi vaskularnih poškodb.
Ovrednotenje akumulirane tekočine je osnovano na oceni fizikalnih in citoloških značilnosti. Fizikalna ocena vključuje barvo, transparentnost, meritev skupnih proteinov (z refraktometrom) in determinacijo števila celic z jedri. Na podlagi fizikalnih značilnosti razdelimo efuzije na transudat, modificiran transudat in eksudat. Večinoma so transudati nevnetnega porekla, eksudati pa vnetnega.
Citološko vrednotenje efuzij je pomembno za ugotavljanje etiologije, za sledenje napredovanja bolezni in za spremljanje zdravljenja bolezni. Glede na citološki izvid se odločamo o morebitni mikrobiološki preiskavi. S citološko preiskavo določimo tip vnetnih reakcij, opazujemo hiperplastičen odgovor mezotelija, včasih diagnosticiramo novotvorbo.
Transudat je povečano nabiranje tekočine z normalnimi fizikalnimi lastnostmi: nizki proteini (<3g/dl), nizko število celic z jedri (manj kot 1500/µL, predvsem mezotelijske celice in makrofagi),  je brezbarven. Transudat je najbolj pogosto posledica venske staze, redkeje hipoalbuminemije in limfne obstrukcije.
Modificiran transudat se razvije iz kroničnega transudata ali pa je posledica povečanega vaskularnega hidrostatskega pritiska ali uhajanja limfe. Poleg mezotelijskih celic in makrofagov lahko najdemo nevtrofilce in limfocite (1000-7000 celic z jedri/µL). Koncentracija proteinov je 2.5-4 g/dL. Modificiran transudat je rumenkaste, roza ali rdečkaste barve, transparentnost je meglena ali motna.
Eksudat ima visoko vrednost proteinov (>3g/dL), veliko celic z jedri (>7000/µL, najpogosteje nevtrofilci, lahko tudi limfociti, makrofagi, mezotelne celice, neoplastične celice), je bele, rumenkasto-rjave ali rdeče barve, transparentnost je neprepustna. Bolezni, ki rezultirajo v eksudativnem plevralnem izlivu, so okužbe, novotvorbe, kronična diafragmatska hernija, FIP, torzija pljučnega krila, limfna obstrukcija ali uhajanje limfe. Vzorce z degeneriranimi nevtrofilci pošljemo na mikrobiološko preiskavo, tudi če ne najdemo bakterij. Z izjemo limfoma, je težko ali nemogoče identificirati neoplastičen proces na podlagi citološke preiskave plevralnega izliva. Izliv zaradi FIPa ima zelo visoko vrednost proteinov (>5 g/dL), je rumeno zlate barve, meglen, v njem najdemo nedegenerirane nevtrofilce.
Hilotoraks je nabiranje limfe v toraksu, izliv je bel ali roza, neprosojen, v njem najdemo limfocite ali nevtrofilce, vsebnost trigliceridov je višja kot v krvi. Hilotoraks se razvije zaradi povečanega toka limfe (zaradi večje produkcije v jetrih) ali zaradi zmanjšanega odvajanja limfe ali zaradi obeh razlogov. Bolezni, ki so vzrok hilotoraksa so kardiomiopatija, limfangiektazija, pljučni limfangiosarkom, mediastinalni tumorji, FeLV, FIV… Hilotoraks zaradi travme je ponavadi samoomejujoč in se razreši v 2 tednih. Pri večini živali vzroka ne najdemo (idiopatski hilotoraks).

PERIKARDIOCENTEZA
Osrčnikova vreča vsebuje normalno 1 do 15 mL serozne tekočine, ki je na videz prozorna, v njej je malo celic, koncentracija proteinov je 1.7 do 3.5 g/dL. V primeru perikardialnega izliva naraste tako število celic, kot koncentracija proteinov. Perikardiocenteza ima predvsem terapevtski namen (preprečimo tamponado srca, rešimo ascites).

PULZNA OKSIMETRIJA
Nasičenost hemoglobina s kisikom ni linearno povezana s PaO2 v krvi, vendar daje informacijo o preskrbljenosti tkiv s kisikom.

PRITISK PLINOV V ARTERIJSKI IN VENOZNI KRVI
To je najnatančnejši način za ugotavljanje funkcionalne sposobnosti pljuč.
Normalni PaO2 pri psu je 92±5 mmHg, pri mački 107±6 mmHg. PaCO2 pri psu je 37±3 mmHg, pri mački 31±3 mmHg. Normalen pH krvi je okrog 7,4.

RADIOGRAFIJA

Radiografija prsnega koša ni zamenjava za klinični pregled, je pa bistvena diagnostična metoda dispnoe, ko potrebujemo določeno informacijo za potrditev diagnoze oz. izključitev drugih diferencialnih diagnoz.
Tehnično pravilno izvedena radiografija je izjemnega pomena. Za definitivno diagnozo so včasih pri iskanju sprememb pljučnega parenhima potrebne 4 projekcije. V vseh projekcijah je nujno, da ima pacient stegnjene sprednje noge! V levi in desni lateralni projekciji so centralni žarki usmerjeni v 4. do 5. medrebrje, v ventrodorzalni in dorzoventralni projekciji je snop žarkov usmerjen za in med kavdalna roba skapule.
Na radiografskih posnetkih ocenimo prsno steno (npr. frakture reber), diafragmo, plevralni prostor (prisotnost tekočine pri likvidotoraksu, zraka pri pnevmotoraksu, prisotnost mehkih tkiv), mediastinum (premik mediastinuma, novotvorbe, limfadenopatija, tekočina, zrak, bolezni požiralnika, sapnika), srčno silhueto (velikost delov ali celega srca), velike pljučne žile (pljučna arterija je povečana pri PTE, pulmonalni hipertenziji ali srčnih zajedalcih) in pljučni parenhim. Spremembe pljučnega parenhima vrednotimo vedno v zvezi z anamnestičnimi podatki in kliničnimi znaki. Zmanjšano prosojnost pljuč razdelimo v tri radiografske vzorce: bronhialni, intersticijski in alveolarni. Pri alveolarnem vzorcu so vidne pljučne žile in zračni bronhogram (jasno viden lumen bronhov, ker je okrog alveol tekočina). Alveolarni vzorec je lahko difuzen ali lokaliziran. Difuzni vzorec se pojavja pri edemu, bronhopnevmoniji, krvavitvi, inhalaciji dima, skorajšnji utopitvi in akutnem respiratornem distresnem sindromu. Lokaliziran alveolarni vzorec se pojavlja pri edemu, bronhopnevmoniji, krvavitvi, novotvorbah, atelektazah, srčnih črvih in infarktih.
Razporeditev alveolarnega vzorca nam pomaga razlikovati vzroke. Pri aspiracijski bronhopnevmoniji je alveolarni vzorec bolj izrazit v kranioventralnih delih pljuč, pri hematogeni pljučnici so spremembe bolj difuzne. Pri kardiogenem pljučnem edemu psa je alveolarni vzorec najbolj izrazit v hilusnem območju.
Pri intersticijskem vzorcu se izgublja jasnost pljučnih žil, a jih še vidimo. Nastane zaradi zmanjšane prosojnosti intersticija (zaradi infiltracije vezivnega tkiva, vnetnih ali neoplastičnih celic, tekočine). Intersticijski vzorec je lahko nodularen (pri novotvorbah, granulomih, hematomih, abscesih, cistah, bronhiektazijah…) ali nestruktuiran. Nestruktuiran intersticijski vzorec je lahko difuzen ali lokaliziran. Difuzne spremembe se pojavljajo pri novotvorbah, pljučnicah, degenerativnih spremembah (pri starih psih) in pri akutnem respiratornem distresnem sindromu. Difuzne spremembe so lahko artefakt (zaradi debelosti, prenizke izpostavitve RTG žarkom…). Lokaliziran nestrukturiran intersticijski vzorec najdemo pri krvavitvah, PTE-u, tujku, delnih atelektazah… Nestrukturiran intersticijski vzorec pa se lahko pojavlja pri blagih oblikah edema, krvavitve, bronhopnevmonije in je prehodna stopnja sprememb.
Pri bronhialnem vzorcu je povečana zmožnost vizualizacije zračnih poti zaradi odebeljenih sten bronhov. Bronhialni vzorec najdemo pri kroničnem bronhitisu, edemu, bronhopnevmoniji itd.
Povečana prosojnost pljuč je lahko posledica hipovolemije, bronhiektazij, emfizema idr., ali pa je artefakt zaradi previsoke izpostavljenosti RTG žarkom.
Solitarne ali multifokalne mase v pljučih so večinoma novotvorbe, redkeje abscesi, granulomi, ciste…

Radiografske spremembe, ki se pojavljajo pri najbolj pogostih primerih dispnoe, so opisane pod RTG slikami kliničnih primerov.
http://www.prva-klinika.si/6_03_clanki_veterinarja.html

LARINGOSKOPIJA
Izvaja se v anesteziji, opazujemo glasilke in stanje sluznice (edem, poškodbe zaradi tujkov, vzbrsti). Glasilke normalno inerviranega grla so v abdukciji in na široko odpirajo dihalno pot med vdihom.

BRONHOSKOPIJA IN TRANSTRAHEALNI IZPIRKI
Bronhoskopija in transtrahealni izpirek sta diagnostična postopka, ki se uporabljata za diagnostiko bronhopulmonalnih dihalnih poti. Bronhoskop omogoča vizualizacijo sapnika in dihalnih poti med pridobivanjem vzorca, z izpirkom dobimo traheobronhialne celice in izločke za citološko in mikrobiološko preiskavo. Izbira postopka temelji na stabilnosti pacienta, razširjenosti bolezni in izurjenosti izvajalca postopka.
Transtrahealni izpirek izvedemo pri živalih, pri katerih zaradi hude bolezni daljša sedacija ni mogoča. Pobrijemo ventralni del vratu, pripravimo aseptično polje. Žival je v sternalnem položaju, pomočnik drži dvignjeno glavo. Uporabimo kratkodelujoč anestetik. Skozi iglo vstavimo med proksimalne sapnikove obročke jugularni kateter pri psu ali urinski kateter z odprtim koncem pri mačku. Kateter potiskamo naprej po sapniku, za infuzijo po katetru uporabimo toplo fiziološko raztopino (5 mL za mačke in manjše pse, 20 mL za večje pse). Po 5 do 10 sekundah pridobimo izpirek z nežnim negativnim pritiskom (približno pol volumna, ki smo ga aplicirali). Izpirek uporabimo za citološko in mikrobiološko preiskavo.
Za bronhoskopijo potrebujemo bronhoskop, za vzorčenje uporabimo bronhoskopsko krtačko, biopser ali bronhoalveolarno lavažo.

FLUOROSKOPIJA IN PULMONALNA ANGIOGRAFIJA
Fluoroskopija dopušča slikanje prsnih struktur v realnem času, z njo opazujemo premikanje prsnih struktur in je zelo uporabna metoda za ugotavljanje kolapsa dihalnih poti in paralizo diafragme.
Pulmonalna angiografija je uporabna za odkrivanje vaskularnih anomalij in pljučnega tromboembolizma.

PERKUTANA TANKOIGELNA BIOPSIJA
Tankoigelno biopsijo uporabljamo za vzorčenje večjih novotvorb v prsni votlini. Pri TIB pljučnega tkiva so žal komplikacije pogoste in lahko zelo nevarne (pneumotoraks, lokalni intersticijski infiltrati, hemotoraks, zračna embolija, endobronhialne krvavitve…).

HEMATOLOŠKE IN BIOKEMIJSKE PREISKAVE KRVI
S preiskavami krvi ugotovimo sistemska obolenja notranjih organov, levkocitozo, anemijo…

OPIS POGOSTEJŠIH OBOLENJ – KLINIČNI PRIMERI

Na predavanju bomo ob prikazu različnih kliničnih primerov spoznali vrste obolenj, ki se kažejo z dispnoo in način diagnostike.
Klinični primeri, ki bodo predstavljeni, so brahicefalični sindrom, kolaps sapnika, astma, pljučnica, kardiogeni pljučni edem, perikardialni izliv, novotvorbe pljučnega parenhima, novotvorbe v prsni votlini, pnevmotoraks, piotoraks, hilotoraks, diafragmatska hernija, megaezofagus, anemija.
Opis kliničnih primerov z RTG in citološkimi slikami je na internetni strani in je del te naloge.
http://www.prva-klinika.si/6_03_clanki_veterinarja.html

ZAKLJUČEK
Za vsakega veterinarja je izjemnega pomena tako poznavanje bolezni, ki povzročajo dispnoo, kot tudi poznavanje pristopa k dispnoičnemu pacientu. Tako bo ostal miren in zbran in če se le da, bo v najkrajšem možnem času odpravil vzrok za dispnoo, brez zapletov zaradi neprimernega postopanja z dispnoično živaljo.

LITERATURA

·  Burk RL, Ackerman N. Small Animal Radiology and Ultrasonography: A Diagnostic Atlas and Text, 2nd edition, USA: Saunders Company, 1996; 23-214.
·  Bahr A. Lower respiratory Tract Radiography. In: Proceedings of Western Veterinary Conference, 2003.
· Domanjko Petrič A. Bolezni osrčnika in novotvorbe srca: pregled in naši primeri. In: Zbornik referatov XV.simpozija o aktualnih boleznih mali živali, 2002; 51-4.
· Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinay Internal Medicine, 6th edition. USA: Elsevier, 2005; 192-5, 383-4, 450-1, 1206-1288.
· Green RW. Feline Thoracic Radiology. In: Proceedings of Western Veterinary Conference, 2004.
http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=wvc2004&PID=pr05328&O=VIN
· Hopper K. 5 Steps – Dyspnoea. In: Proceedings of WSAVA World Congress, 2008.
http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=wsava2008&PID=pr24020&O=VIN
· Nelson RW, Cuoto CG, Small Animal Internal Medicine, 3rd edition, USA: Mosby, 2003; 210-342.
·  Plunkett SJ. Emergency Procedures For The Small Animal Veterinarian, 2nd edition. USA: Saunders, 2001; 27-45.
· Schaer M. Dyspnea in the Cat. In: Proceedings of WSAVA Congress, 2005.
http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=wsava2005&PID=pr10920&O=VIN
· Schaer M. Differential Diagnosis and Clinical Management of Canine Respiratory Diseases. In: Proceedings of Atlantic Coast Veterinary Conference, 2008.
http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=acvc2008&PID=pr25991&O=VIN
· Schaer M. The Approach to the Dyspneic Feline. In: Proceedings of Atlantic Coast Veterinary Conference, 2008. http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=acvc2008&PID=pr25988&O=VIN
·  Smith FWK. Thoracic Radiography of Cardiac Disease. In: Proceedings of Western Veterinary Conference, 2004.
http://www.vin.com/Members/Proceedings/Proceedings.plx?CID=wvc2004&PID=pr05511&O=VIN
· Swift S et all.Aetiology and outcome in 90 cats presenting with dyspnoea in a referral population. Journal of Small Animal Practice, volume 50, september 2009; 466-73.
· Tilley LP, Smith FWK. Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine an Feline. 4th edition. Blackwell Publishing, 2007; 250-1, 378-9, 402-3, 1080-93, 1146-57,  1166-67
· Zaninović P, Šimundić M. Dispnoa pri mački. Zbornik referatov XV.simpozija o aktualnih boleznih malih živali, 2002; 61-3.