Maja Brložnik1, dr. Tanja Švara2
1 PRVA-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, Ljubljana
2 Inštitut za patologijo, sodno in upravno veterinarstvo, Veterinarska fakulteta, Gerbičeva 60, Ljubljana.
Juvenilni celulitis pri psički. XXIV. simpozij o aktualnih boleznih malih živali, Portorož 2011.

Ključne besede: veterinarska medicina, juvenilni celulitis, klinični primer

Izvleček
Na kliniko je bila sprejeta tri mesece stara psička labradorka z 10 dni trajajočo vročino, limfadenopatijo mandibularnih bezgavk, slinjenjem in oteklino obraza. S kliničnim pregledom smo ugotovili papule, pustule in kraste na koži brade, uhljev in okrog oči, s hematološko preiskavo smo dokazali levkocitozo, nevtrofilijo in monocitozo, z biokemijsko preiskavo krvi pa hiperglobulinemijo in zvišano raven alkalne fosfataze. S citološko preiskavo odtisov sprememb na koži smo ugotovili piogranulomatozno vnetje. Na podlagi anamneze, kliničnih znakov in citoloških sprememb smo postavili diagnozo juvenilnega celulitisa. Po zdravljenju z glukokortikoidi je psička povsem okrevala.

Key words: veterinary medicine, canine juvenile cellulitis, case report

Abstract
A three-month-old female Labrador Retriever was presented with fever, mandibular lymphadenopathy, salivation and swollen face. With clinical examination papules, pustules and crusts were found on the skin of the chin, ears and periocullary. Haematology revealed leucocytosis, neutrophilia and monocytosis; blood biochemistry showed hyperglobulinemia and increased level of alkaline phosphatase. Cytology of skin impressions revealed pyogranulomatous inflammation. A diagnosis of canine juvenile cellulitis was made on the basis of anamnesis, clinical signs and cytological findings. The puppy recovered completely on glucocorticoid therapy.

UVOD

Juvenilni celulitis (juvenilna pioderma) je redka bolezen mladih psov. Zbolevajo psi mlajši od pol leta, najpogosteje v starosti od 3 do 16 tednov (2, 6, 8, 9, 10, 11). Včasih zboli več psov istega legla (6, 13).
Diagnoza juvenilnega celulitisa temelji na anamnestičnih, kliničnih, patohistoloških in citopatoloških najdbah (2, 4, 8, 10, 13).
Klinični znaki so značilni. Najprej se pojavi simetrična oteklina obraza, še posebej izrazito so otečene ustnice, nos, veke in uhlji. V 24 urah se na koži nosu, uhljev, brade in vek pojavijo papule, pustule in fistule, gnojen eksudat in debele kraste (2, 4, 7, 10, 11, 12). V svojem članku White in sodelavci navajajo, da se navedene spremembe lahko pojavijo tudi na trebuhu in prsnem košu, otečejo lahko tudi okončine (13). Spremenjena koža je boleča, ni pa srbeča (10). Pri hujših oblikah bolezni se pojavijo ulceracije in depigmentacija kože na bradi (8).
Juvenilni celulitis lahko spremlja tudi obojestransko gnojno vnetje sluhovodov, povečanje mandibularnih, včasih tudi preskapularnih bezgavk ali bezgavk po celem telesu (4, 10, 11, 13, 14), letargija, vročina, neješčnost in artritis (6, 10, 11, 12, 13).
Klinično diagnozo juvenilnega celulitisa potrdita citopatološka in patohistološka preiskava. S citološkim pregledom vzorcev tankoigelnih biopsij bezgavk ugotovimo piogranulomatozno vnetje s številnimi nevtrofilnimi granulociti in makrofagi, pri čemer pa v razmazih ne najdemo mikroorganizmov (1, 5). S patohistološko preiskavo bioptov kože lahko ugotovimo normalen ali ulceriran epidermis in granulomatozni ali piogranulomatozni dermatitis, z infiltracijo velikih makrofagov in nevtrofilnih granulocitov (9). Vnetje se včasih širi naprej v podkožno maščobno tkivo (panikulitis) (1, 5). Enak vnetni proces z infiltrati makrofagov, nevtrofilnih granulocitov, fibroblastov ter blagim edemom ugotovimo v bioptih regionalnih bezgavk. Izvid specialnih barvanj za dokazovanje mikroorganizmov je negativen (1, 5, 9).
Diferencialno diagnostično pridejo v poštev okužbe, kot so globoka stafilokokna piodermija, celulitis povzročen s po Gramu negativnimi bakterijami, mikobakterijske okužbe, nokardioza in aktinomikoza, oportunistične mikoze, dermatofitoza, demodikoza, dermatomiozitis, sialadenitis, angioedem glave (reakcija na zdravila, hrano ali druga alergija), novotvorbe (epiteliotropni limfom, mastocitom), imunsko pogojene bolezni (kožni lupus eritematozus, reakcija na zdravila) in druge granulomatozne bolezni (1, 4, 8, 9, 10, 14).
Etiologija in patogeneza bolezni nista znani. Predisponirani so psi pasem zlati prinašalec, jazbečar in irski seter (1, 3, 7, 8, 10, 11, 13, 14), sibirski husky (1, 11, 13), lhasa apso, labradorec (1, 2, 13) ter weimeranec (1, 13).
Izboljšanje stanja ob terapiji z visokimi dozami glukokortikoidov kaže na imunsko pogojeno osnovo bolezni, pasemska predispozicija pa na genetsko komponento obolenja. Sprožilec bolezni in morebitni način dedovanja nista znana (1, 8, 10, 11, 14).
Prognoza je odlična, ponovitve bolezni pa neobičajne (7, 8, 10, 13). Trajni posledici juvenilnega celulitisa, če sta diagnoza in zdravljenje prepozna, sta lahko alopecija in brazgotine (1, 7, 10). Brez zdravljenja se lahko bolezen konča tudi s smrtjo (11).

OPIS KLINIČNEGA PRIMERA

Psičko so na kliniko pripeljali zaradi 10 dni trajajoče vročine, zmanjšane ješčnosti, letargije, otečenih vek, nosu in brade, povečanih mandibularnih bezgavk in slinjenja. Psičko so že prej zdravili z infuzijami, Synuloxom, Tobrex mazilom, Otonazolom in občasnimi aplikacijami glukokortikoidov (9 dni prej SoluMedrol neznane doze ter 7 in 3 dni prej Depedin v dozi 0,3 mL). Lastniki so poročali o začasnem izboljšanju stanja po začetku terapije.
S kliničnim pregledom smo ugotovili povišano telesno temperaturo (39,7o C), simetrično oteklino podkožja in kože glave ter papule, pustule in kraste na bradi, uhljih in vekah, povečane mandibularne bezgavke in obojestransko vnetje zunanjih sluhovodov. Koža na bradi je bila ulcerirana in depigmentirana (slika 1).
Psički smo ob pregledu odvzeli vzorce krvi za hematološke in biokemijske preiskave ter vzorec urina za analizo. Odtise sprememb na koži brade in vek ter brise zunanjih sluhovodov smo obarvali z Giemso in jih ocenili s svetlobnim mikroskopom. Poleg tega smo pregledali ostružek kože in naredili pregled z Woodovo svetliko.

S hematološkimi preiskavami (Laser Cyte) smo ugotovili levkocitozo (19,68 ´ 109/L, referenčna vrednost 5,5 – 16,9 ´ 109/L), nevtrofilijo (13,1 ´ 109/L, referenčna vrednost 3,0 – 12,0 ´ 109/L) in monocitozo (3,2 ´ 109/L, referenčna vrednost 0,3 – 2,0 ´ 109/L), z biokemijskimi preiskavami (Vet Test, Vet Lyte) pa hiperglobulinemijo (46 µmol/L, referenčna vrednost 0 – 15 µmol/L) in zvišano raven alkalne fosfazate v serumu (382 U/L, referenčna vrednost 23-212 U/L). Ostali preiskani parametri (alanin-aminotransferaza, albumini, sečnina, kreatinin, glukoza, elektroliti) so bili v območju referenčnih vrednosti. Analiza urina in ultrazvočni pregled abdomna sta bila brez posebnosti. S citopatološko preiskavo odtisov sprememb na koži brade in vek smo ugotovili številne nevtrofilne granulocite, makrofage in posamezne bazalne celice epidermisa. V razmazih nismo našli bakterij. Na osnovi citopatološke preiskave smo postavili diagnozo piogranulomatoznega vnetja kože (slika 2). V brisih zunanjih sluhovodov smo ugotovili kvasovke. Rezultata pregleda ostružka kože in pregleda z Woodovo svetilko sta bila negativna.

Na osnovi anamneze, klinične slike in citopatološkega izvida smo posumili na juvenilni celulitis. Psičko smo zdravili z metilprednisolonom (2 mg/kg/dan), zaradi preprečevanja sekundarne bakterijske okužbe pa tudi s sistemskim antibiotikom cefadroksilom (22 mg/kg/12h) in topikalnim antiseptikom, 4% raztopino klorheksidina. Vnetje sluhovodov smo zdravili z Otonazolom. Stanje psičke se je v enem dnevu izboljšalo – temperatura je padla, oteklina obraza in bezgavke so se zmanjšale, kožne spremembe so se začele celiti. Zaradi terapije z glukokortikoidi, sta se pojavili poliurija in polidipsija. Po dveh tednih zdravljenja, ko je edem glave izginil in so se mandibularne bezgavke zmanjšale na normalno velikost, na koži pa so ostale le še kraste in alopecija, smo dozo glukokortikoida postopno zmanjševali (slika 3). Psička je popolnoma okrevala, brazgotine in alopecija so sedem tednov po začetku zdravljenja skoraj neopazne (slika 4).

DSCF1386

Slika 1: Psička z juvenilnim celulitisom. Ob prvem pregledu je bila opazna simetrična oteklina podkožja in kože glave ter papule, pustule in kraste na bradi in vekah.

clip_image004

Slika 2: Odtis patološke spremembe na koži glave psičke z juvenilnim celulitisom. V razmazu so številni nedegenerirani nevtrofilni granulociti in makrofagi, ni pa mikrorganizmov. Barvanje po Giemsi, x 400

 DSCF1416

Slika 3: Psička z juvenilnim celulitisom. Pri drugem pregledu, 14 dni po začetku zdravljenja, smo ugotovili, da je oteklina glave izginila, na koži smrčka so bile kraste in alopecija.

Lena zadnji4

Slika 4: Psička po končanem zdravljenju juvenilnega celulitisa. Brazgotine in alopecija so izginile.

DISKUSIJA

Juvenilni celulitis je bolezen mladih psov, ki se kaže z edemom, vnetjem kože in podkožja ter alopecijo glave, pogosto tudi s povečanjem regionalnih bezgavk.
V našem primeru so se starost psičke, klinična slika in rezultati laboratorijskih preiskav ujemali s podatki, ki jih najdemo v literaturi o juvenilnemu celulitisu (4, 9, 10, 11, 13).
Za juvenilnim celulitisom zbolijo predvsem psi, mlajši od pol leta, najpogosteje med 3. do 16. tednom (2, 6, 8, 9, 10, 11). Psička je bila stara tri mesece, pripadala je pasmi labradorec, ki je tudi ena od pasem, predisponiranih za juvenilni celulitis (13).
S kliničnim pregledom smo ugotovili zvišano telesno temperaturo, simetrično oteklino podkožja in kože glave ter papule, pustule in kraste na bradi, uhljih in vekah. Koža na bradi je bila ulcerirana in depigmentirana. White in sodelavci so opisali, da so edem, pustule, papule in kraste okrog oči ugotovili pri polovici psov z juvenilnim celulitisom (7 od 15 psov), redkeje pa so našli spremembe na bradi in nosu (6 od 15 psov), uhljih (4 od 15 psov), okoli ust, na trebuhu in prsnem košu (3 od 15 psov). Po podatkih, ki jih navaja White s sodelavci, so bile pri dveh psih otečene tudi okončine (13), česar pa v našem primeru nismo ugotovili. Pri hujših oblikah bolezni se pojavijo tudi ulceracije in depigmentacija kože na bradi (8), kar smo opisali tudi v našem primeru.
Juvenilni celulitis lahko spremljajo tudi vnetje sluhovodov, povečanje mandibularnih bezgavk (4, 10, 11, 13, 14) in vročina (6, 10, 11, 12); vse od naštetega smo ugotovili tudi v našem primeru. White in sodelavci navajajo, da so povečanje mandibularnih bezgavk ugotovili pri večini psov (14 od 15 psov), vnetje sluhovodov pa le pri tretjini psov (5 od 15 psov) (13).

  • S hematološko preiskavo smo ugotovili levkocitozo z nevtrofilijo in monocitozo. Tudi drugi avtorji navajajo, da lahko ugotovimo levkocitozo z nevtrofilijo in normocitno normokromno anemijo (5, 13). White in sodelavci so diagnosticirali levkocitozo z nevtrofilijo pri 4 od 15 psov, normocitno normokromno anemijo pa pri 6 od 15 psov (13).

S citopatološkim pregledom odtisov sprememb na koži smo ugotovili piogranulomatozno vnetje, s številnimi dobro ohranjenimi nevtrofilnimi granulociti, makrofagi in posameznimi bazalnimi celicami epidermisa. V razmazih nismo ugotovili mikroorganizmov. Citopatološke spremembe so bile podobne, kot so jih opisali drugi avtorji (1, 5, 10). Večina avtorjev navaja, da je izvid citopatoloških razmazov obarvanih z različnimi barvili za dokazovanje mikroorganizmov negativen (1, 5, 9), nekateri pa, da so v razmazih zelo redko našli bakterije, koagulaza pozitivne stafilokoke pa so izolirali le iz drenirajočih sprememb (13).
Zdravljenje juvenilnega celulitisa temelji na imunosupresiji z glukokortikoidi, katerih dozo po 2 tednih, ko dosežemo remisijo bolezni, postopno zmanjšujemo. Zdravilo izbora je prednisolon (2 mg/kg/dan), lahko pa tudi deksametazon (0,2 mg/kg/dan) (1, 2, 7, 10, 11, 12). Pri psih s panikulitisom je potrebno več časa, da se spremembe zacelijo, zato je zdravljenje z glukokortikoidi daljše od 3 tednov (1). V primeru, če ni kliničnega izboljšanja po zdravljenju z glukokortikoidi, se odločimo za zdravljenje s ciklosporinom (5mg/kg/dan 3 tedne) (4, 10). Za zdravljenje sekundarne bakterijske pioderme uporabljamo sistemska in topikalna protimikrobna zdravila (4, 10, 11, 14).
Klinično stanje obolelih kužkov se lahko izboljša po terapiji z antibiotiki in nesteroidnimi analgetiki, vendar je zdravljenje dolgotrajno (5, 13).
Prognoza ob zdravljenju je odlična, brez zdravljenja pa se lahko bolezen konča tudi s smrtjo (11). Ponovitve bolezni so redke (7, 8, 10, 13). White in sodelavci so poročali le o enem primeru ponovitve bolezni od 15 psov z juvenilnim celulitisom (13). V našem primeru je psička popolnoma okrevala, brazgotine in alopecija so po končanem zdravljenju izginile.

ZAKLJUČEK

Pri psih, ki so mlajši od 4 mesecev, imajo povečane mandibularne bezgavke in sterilni piogranulomatozni dermatitis na področju glave, uvrstimo med diferencialne diagnoze nujno tudi juvenilni celulitis. Čeprav je ta bolezen redka, je hkrati tudi zelo resna in zahteva pravočasno zdravljenje z glukokortikoidi. Iz izbora diferencialnih diagnoz moramo pred zdravljenjem juvenilnega celulitisa z ustreznimi preiskavami izločiti bolezni, pri katerih je raba glukokortikoidov kontraindicirana.

 

LITERATURA

  • Bassett RJ, Burton GG, Robson DC. Juvenile cellulitis in an 8-month-old dog. Aust Vet J 2005; 83: 280-2.
  • Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7thed. St.Loius: Saunders, 2010; 1014.
  • Gough A, Thomas A. Breed Predispositions to Disease in Dogs and Cats. Oxford: Blackwell Publishing, 2004: 59, 81, 84.
  • Guaguere É, Prélaud P, Craig M. A Practical Guide to Canine Dermatology. Kalianxis, Italy, 2008: 104-5.
  • Hutchings SM. Juvenile cellulitis in a puppy. Can Vet J 2003; 44: 418-9.
  • Mason IS, Jones J. Juvenile cellulitis in Gordon setters. Vet Rec 1989; 124: 642.
  • Mueller RS. Skin and Coat Health Care in Puppies and Kittens. Iams Clinical Nutritional Symposium 2005. Seville, Spain, January 2005.

http://www.ivis.org/proceedings/iams/2005_seville/mueller1.pdf (dostop 14.3.2011)

Clinicopathologic Characterization of Canine Juvenile Cellulitis. Vet Pathol 1989; 26:499-504.

  • Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller’s & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6thed. Philadelphia: Saunders, 2001: 1163-7.
  • Shell LG, Evans AG. Juvenile cellulitis/Strangles.

http://www.vin.com/Members/Associate/Associate.plx?DiseaseId=1240 (dostop 14.3.2011)

  • Tilley LP, Smith FWK. Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 4thed. Oxford: Blackwell Publishing, 2007: 1158-9.
  • White SD, Rosychuk RA, Stewart LJ, Cape L, Hughes BJ. Juvenile cellulitis in dogs: 15 cases (1979-1988). J Am Vet Med Assoc 1989; 195:1609-11.
  • Wilkinson TW, Harvey RG. Color Atlas of Small Animal Dermatology. A Guide to diagnosis, 2nded. Barcelona: Mosby-Wolfe, 1995: 284.