Metka Šimundić, dr. vet. med.,spec za medicino psov in mačk,  doc. dr. Nataša Tozon, dr. vet. med.

UVOD
Glomerulonefritis (GN) je obolenje vnetne narave, ki povzroča morfološke in funkcionalne spremembe v glomerulih. Je eden najpogostejših vzrokov za kronično ledvično bolezen in posledično kronično odpoved ledvic pri psih.
Proteinurijo, ki je glavni klinično-patološki pokazatelj glomerulonefritisov in vodi v progresivne glomerulne in tubulointersticijske spremembe ter izgubo nefronov, je pomembno čim prej odkriti in zdraviti.
Za ugotavljanje proteinurije uporabljamo različne semikvantitativne in kvantitativne  (testni lističi, metoda precipitacije s salicilno kislino) ter kvalitativne (prisotnost mikroalbuminurije, gel elektroforeza urinskih proteinov) laboratorijske metode. Več o stopnji proteinurije nam pove tudi razmerje med vsebnostjo proteinov in kreatinina v urinu  (UP/K).
GN in posledično proteinurijo zdravimo kompleksno. Če je možno, zdravimo primarno bolezen,  drugače pa zmanjšamo imunski odziv in aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron ter izvajamo podporno terapijo.

KLINIČNA SLIKA  KOT POSLEDICA PROTEINURIJE

Proteinurija je skupna vsem oblikam GN, količina in sestava proteinov v urinu pa je lahko zelo različna.
Blaga proteinurija se lahko kaže z izgubljanjem telesne teže in letargijo. Večja izguba albuminov vodi v nastanek edema intersticija in /ali ascitesa, dolgotrajno povečano izločanje proteinov pa  lahko privede do nefrotskega sindroma:
– Ascites in/ali edem intersticija nastaneta zaradi hipoalbuminemije in znižanja onkotskega pritiska v krvnih žilah ter povečanega kapilarnega pritiska in kapilarne filtracije. Zaradi hipovolemije pride do povečanega delovanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Pojačano pitje in povečana reabsorbcija Na ionov in vode iz ledvičnih tubulov vzdržujejo ascites in/ali edem (1, 3).
– Do hiperholesterolemije privede zmanjšan katabolizem proteinov in lipoproteinov ter povečana sinteza le-teh, ki se pojavi kot odgovor jeter na hipoalbuminemijo (1, 3).
– Posledica proteinurije je tudi zvišan arterijski pritisk, do katerega privede zmanjšana produkcija vazodilatatorjev in aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron, kot odgovor na zmanjšano ledvično perfuzijo. Najpogostejši in najbolj očiten klinični znak hipertenzije so spremembe očesnega ozadja  (spremembe na žilah mrežnice, odstop mrežnice in krvavitve, oteklina papile, slepota). Patološke spremembe, nastale zaradi hipertenzije, so lahko tudi na možganih (sinkopa, krči, idr.), srcu (hipertrofija levega ventrikla, šum), ledvicah (poliurija/polidipsija, zmanjšanje ledvične funkcije), na žilah mukoze nosnic (krvavitve iz nosnic) in drugje (1, 3).
– Izgube antitrombina III z urinom lahko povzroči agregacijo trombocitov in posledično  tromboembolijo, ki se odvisno od mesta tromboembolije lahko kaže z dispnejo, parezo ali paralizo okončin in drugimi simptomi (1).

PATOGENEZA GLOMERULNE PROTEINURIJE
Urin zdravega psa vsebuje  male količine proteinov različne molekulske mase. Selektivno glomerulno filtracijsko pregrado, ki ima negativni naboj, sestavljajo fenestriran endotel, bazalna membrana ter epitelne celice-podociti in  je neprepustna za proteine, večje od 70 kD, pa tudi za manjše, negativno nabite molekule. GN povzročajo antigeni endogene (npr. novotvorba, genetske strukturne spremembe ledvic) in eksogene narave (npr. zdravila, ob infekcijah, parazitozah), ki  z nastalimi protitelesi tvorijo imunske komplekse. Imunski kompleksi z mesta nastanka pridejo po krvožilnem sistemu v kapilarni sistem glomerula, lahko pa nastajajo v glomerulu (in situ), če je bil antigen tam že prisoten, in ga poškodujejo. Posledica nastalih poškodb je sprememba selektivnosti in naboja membrane v smislu povečane prepustnosti, zato prepušča tudi večje, negativno nabite proteine (4).

VPLIV PROTEINURIJE NA NEFRON
Plazemski proteini, ki prehajajo glomerulno membrano, se kopičijo v lumnu proksimalnih tubulov, kjer delujejo toksično na tubulocite ter lahko sprožijo intersticijsko vnetje, fibrozo in celično smrt na različne načine:

  • Tubulociti proksimalnih tubulov reabsorbirajo proteine in jih akumulirajo v lizosome. Zaradi prevelike količine proteinov pride do rupture lizosomov, ki s svojimi encimi poškodujejo strukturo citoplazme tubulocita.
  • Proteinski cilindri, nastali zaradi proteinurije, lahko zamašijo lumen tubulov in jih s tem dodatno poškodujejo.
  • Povečana glomerulna permeabilnost za plazemske proteine omogoči tubulocitom stik s transferinom, komplementom in lipoproteini. Transferin poveča koncentracijo železovih ionov v celicah, ti pa lahko celico dodatno poškodujejo z nastalimi peroksidi. Proteini komplementa se lahko aktivirajo na proksimalnem koncu tubulocita in povzročijo poškodbo celične membrane in citolizo. Reabsorbirani lipoproteini se akumulirajo v lipidnih kapljah ali oksidirajo do toksičnih radikalov.
  •  Plazemski proteini v stiku s površino tubulocitov povzročijo tudi sproščanje rastnih faktorjev idr. citokinov ter mediatorjev vnetja, ki povzročijo intersticijsko vnetje in brazgotinjenje.

Proteinurija ni samo kazatelj glomerulnih bolezni pri psih, temveč tudi mediator za progresivno  ledvično odpoved (1, 2, 6).

DIAGNOSTIKA PROTEINURIJE
Značilno in skupno vsem GN je proteinurija glomerulnega izvora, zato je ugotavljanje količine in sestave proteinov v urinu pri psih ključnega pomena za potrditev diagnoze. Proteini v urinu so lahko prisotni tudi pri različnih drugih obolenjih.
Proteinurija je lahko fiziološka ali patološka. Fiziološka nastane zaradi povišane telesne temperature, stresa, hudega fizičnega napora idr., patološko proteinurijo pa delimo na proteinurijo urinarnega in ne-urinarnega izvora.  Proteinurija ne-urinarnega izvora je lahko prerenalna, kar pomeni, da se izloča skozi ledvice velika količina plazemskih beljakovin z nizko molekulsko težo (Bence-Jones proteini, značilni za plazmacitom). Ne-urinarna proteinurija je lahko posledica srčnega popuščanja ter krvavitev ali vnetnih stanj v organih genitalnega trakta  (npr. metritis, prostatitis).
Patološka urinarna proteinurija je lahko ledvičnega ali ne-ledvičnega izvora. Najpogostejši vzrok urinarne ne-ledvične proteinurije je vnetje ali krvavitev spodnjih sečil, ki ga povzročajo bakterije, sečni kamni, novotvorbe ali travma. Urinarna proteinurija ledvičnega izvora  je lahko glomerulna ali tubulna. Glomerulna proteinurija je že opisana in je posledica povečane prepustnosti  glomerulne filtracijske membrane (npr GN, amiloidoza). Tubulna proteinurija lahko nastane zaradi zmanjšane tubulne reabsorpcije sicer normalne količine filtriranih beljakovin skozi glomerulno membrano ali povečanega izločanja beljakovin iz tubulocitov v lumen (npr. Fanconijev sindrom, tubulointersticijsko vnetje), pri čemer se ponavadi izločajo manjše količine beljakovin z urinom. Urinarna ledvična proteinurija je lahko tudi posledica vnetnih in infiltrativnih sprememb na ledvicah (leptospiroza, pielonefritis, novotvorba), pri katerih je urinski sediment večinoma aktiven (5).
Urinski sediment pregledamo v vsakem vzorcu, namenjenem merjenju količine beljakovin. Pregled urinskega sedimenta je obvezen del analize urina. Za samostojna glomerulna obolenja je značilen negativen urinski sediment s hialinimi cilindri. Pri kombinaciji različnih patoloških stanj pa je sediment lahko tudi drugačne sestave. V takih primerih je ocena proteinurije in opredelitev vzroka zanjo vprašljiva.
Glomerulni filtrat zdravega psa vsebuje od 0,02-0,03 g/L albuminov (40g/L v plazmi), skupna količina z urinom izločenih proteinov pa je manjša od 10-15 mg/kg /24 h. Proksimalni ledvični tubuli reabsorbirajo večino albuminov, tako da v sekundarnem urinu pričakujemo le 0,01 g/L albuminov (2, 5).
Laboratorijske metode za ugotavljanje proteinov v urinu
1. Testni lističi (Dipstick)
Ugotavljanje proteinov v urinu s testnimi lističi je semikvantitativna, orientacijska in poceni metoda. Amino skupine beljakovin iz urina se vežejo na indikator filter papirja in povzročijo spremembo barve. Testni listič reagira pozitivno pri proteinuriji 0,3 g/L in je občutljiv za albumine. V razredčenem urinu, ob Bence-Jones proteinuriji, prisotnosti lahkih verig ali v kislem urinu, je proteinurija podcenjena. Lažno pozitiven rezultat lahko dobimo pri močno skoncentriranem urinu zaradi premajhne količine pufra, saj je test namenjen preiskavi človeškega urina, ki nima tako visoke specifične teže. Drugi vzroki za lažno pozitiven rezultat pa so hematurija, piurija in rentgenski kontrasti. Rezultat vrednotimo vedno skupaj s specifično težo urina in z izvidom urinskega sedimenta. Tako nam npr. rezultat beljakovin v urinu za 2+ pri specifični teži urina 1.010 govori o dosti večji izgubi proteinov v urinu kot pri specifični teži 1,040. Za normalen izvid štejemo rezultat, kjer listič ne zazna več kot 1+ beljakovin v zelo koncentriranem urinu. Specifičnost testa je 84 %, če smo izločili hematurijo, piurijo in bakteriurijo  (2, 5, 7).
2. Ugotavljanje proteinov v urinu s pomočjo precipitacije beljakovin s sulfosalicilno kislino
Preiskava se uporablja le v nekaterih laboratorijih, je semikvantitativna in natančnejša od testnih lističev. Količina precipitiranih beljakovin se izraža od 0 do 4 + (več kot 0,5 g/L). Poleg albuminov s to metodo lahko ugotavljamo tudi globuline in Bence-Jonesove proteine. Reakcija je lažno pozitivna v primeru prisotnosti kontrastnega sredstva, penicilinov, cefalosporinov, sulfonamidov in tolbutamida (5).

Za kronične GN je značilna trajna proteinurija glomerulnega izvora. O permanentni proteinuriji govorimo, kadar le-to potrdimo v treh zaporednih urinskih vzorcih, odvzetih v razmiku vsaj dveh tednov. Če potrdimo trajno proteinurijo z orientacijskimi testi, ob neaktivnem urinskem sedimentu, uporabimo kvalitativne metode določanja beljakovin v urinu (2, 5, 7).

3. Najpomembnejša in najpogosteje uporabljena kvalitativna metoda je spektrofotometrična preiskava, s katero določamo razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu (UP/K). Interpretacija rezultatov ob negativnem urinskem sedimentu:

  • do 0,5  normalno
  • od 0,5 do 1,0  mejno
  • nad 1,0  patološko

Vrednost UP/K med 0,5 in 2,0 je lahko glomerulnega, tubulnega ali kombiniranega izvora, medtem ko je vrednost nad 2,0 večinoma glomerulnega izvora (2, 5, 7). Vrednost UP/K ima lahko tudi prognostično vrednost, saj psi z vrednostjo UP/K več kot 1 trikrat pogosteje zapadejo v uremično krizo in pogin (6).
Spremembe količine izločenih proteinov ocenjujemo vedno v povezavi s koncentracijo serumskega kreatinina, saj se lahko s progresivno odpovedjo ledvic zaradi zmanjšane filtracije količina izločenih proteinov zniža, hkrati pa narašča koncentracija kreatinina v krvnem serumu (5).
4. Ugotavljanje mikroalbuminurije
O mikroalbuminuriji govorimo, ko je vsebnost albuminov £0,3 g/L, kar semikvantitativni testi ne zaznajo. V veterinarski medicini je ugotavljanje mikroalbuminov relativno nova diagnostična metoda (ELISA, komercialni test E.R.D-Screen, Heska). Uporablja se v primerih, ko je razmerje med proteini in kreatininom mejno, ali kadar sumimo na glomerulno obolenje (npr. pri pasmah, ki so lahko genetsko obremenjene). Raziskave kažejo, da je mikroalbuminurija dober pokazatelj zgodnjih ledvičnih okvar.
Tudi mikroalbuminurija lahko nastane zaradi različnih neglomerulnih vzrokov, ki jih je nujno upoštevati pri dokončni presoji (2, 5, 7, 8).
5. Kvantitativna metoda ugotavljanja proteinov v urinu s pomočjo elektroforeze
S pomočjo elektroforeze  (SDS-AGE – Sodium Dodecyl Sulphate Agar Gel Electrophoresis) ločujemo proteine glede na molekulsko maso (od 9 kD do 900 kD). Je metoda, s katero lahko ločimo proteine tubulnega izvora z nižjo molekulsko maso (manj kot 70 kD) od proteinov z večjo molekulsko maso glomerulnega izvora (več kot 70 kD) (9).

ZDRAVLJENJE PROTEINURIJE
Zdravljenje je najuspešnejše v primerih, ko ob odkritju primarnega obolenja tega lako tudi etiološko zdravimo (npr. piometra, dirofilarija). Žal pa vzroka velikokrat ne odkrijemo (idiopatski glomerulonefritis) ali ga ne moremo odpraviti (npr.novotvorbe). V takih primerih skušamo z zdravili zmanjšati imunski odziv glomerula na imunske komplekse in s tem poškodbo glomerula. Rutinska uporaba kortikosteroidov se odsvetuje in jih uporabljamo le za obvladovanje primarne bolezni (npr. SLE ). Aspirin (0,5 mg/kg/12-24 h) je nespecifični inhibitor ciklo-oksigenaze, ki zmanjšuje glomerulno vnetje in preprečuje agregacijo trombocitov. Uporabljamo ga tudi za zdravljenje tromboembolij, ki imajo sicer slabo prognozo. Zdravimo jih tudi z kumadinom in heparinom.
Najpomembnejše zdravilo za zdravljenje glomerulne proteinurije so inhibitorji ACE, ki razširijo eferentne arteriole in povzročijo padec transkapilarnega pritiska, kar privede do zmanjšanega izločanja proteinov v urin.  Najpogosteje uporabljeno zdravilo je enalapril  z začetno dozo 0,5 mg/kg/24 h, ki jo po potrebi višamo. Inhibitorje ACE uporabljamo tudi za znižanje hipertenzije, ki velikokrat spremlja glomerulno proteinurijo. Pogosto pa je za znižanje krvnega pritiska na normalo potrebno dodati še druge antihipertenzike (amlodipin).
Psom z glomerulno proteinurijo dajemo hrano z nizko vsebnostjo proteinov, natrija in fosforja. V raziskavi so psi s primarno glomerulopatijo, hranjeni z nizkoproteinsko hrano (13,5 % beljakovin v suhi snovi), živeli 53 % časa dlje kot psi, hranjeni z visokoproteinsko hrano (23 % beljakovin v suhi snovi) (10).
Ascites in/ali edem zdravimo z individualnimi odmerki diuretikov. Pri tem pazimo, da žival ne dehidrira. V primeru obsežnega ascitesa ali likvidotoraksa opravimo paracentezo.
Za znižanje proteinurije in serumskih maščob lahko hrani dodamo tudi omega-3 maščobne kisline (2).

LITERATURA:

  1. Ettinger S J, Feldman E C: Textbook of veterinary internal medicine, Saunders, Philadelphia, 2005: 1716-1808
  2. Grauer G F: Canine glomerular disease. JSAP vol 46, 2005: 469-478
  3. Cunningham, Klein: Textbook of veterinary phisiology, Saunders, Philadelphia, 2007: 528-536
  4. Vozelj M: Temelji imunologije, DZS, Ljubljana, 2000: 405-434
  5. Grauer G F.: Measurement, interpretation, and implication of proteinuria and albuminuria. Vet. Clin. Small Anim 2007; 37, 283-295

      6.   Jacob F, Polzin D J, Osborne C: Evaluation of the association between initial proteinuria       and morbidity rate or death in dogs with naturally occuring chronic renal failure. JAVMA vol 226, 2006: 393-400
7.  Lees G E. Early diagnosis of renal disease and renal failure. Vet Clinic Small Anim  2004;  34: 867-885
8.  Whittemore J C, Gill V L, Jensen W A et al.: Evaluation of the association between microalbuminuria and the urine albumin- creatinin ratio in systemic disease in dogs. JAVMA vol 229, 2006: 958-963

  •  Zini E, Bonfani U, Zatelli A: Diagnostic relevance of qualitative proteinuria evaluated by use of SDS-AGE and comparison with renal histologic findings in dog. AJVR vol 65, 2004: 964-971
  • Vallive O, Baumal R, Thorer P, et al.: Dietary modification reduces splitting of glomerular basement membranes and delays death due to renal failure in canine X- linked hereditary nephritis. Lab Invest 1991; 65: 67-73