ENTEROKOKNI CISTITIS PRI PSU – primer neučinkovitosti antibiotikov in vivo

1Maja Brložnik, 2Majda Golob,  2Irena Zdovc
1PRVA-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6 , 1000, Ljubljana
2Veterinarska fakulteta, Inštitut za mikrobiologijo in parazitologijo, Gerbičeva 60, 1000 Ljubljana.
Enterokokni cistitis pri psu - primer neučinkovitosti antibiotikov in vivo. XX. simpozij o aktualnih boleznih malih živali, Lipica 2009.

IZVLEČEK
Opisan je primer dolgotrajnega cistitisa pri psu, povzročenega z bakterijama Enterococcus faecalis in Staphylococcus intermedius. Pri pacientu smo ugotovili neskladje med rezultati, ki smo jih dobili pri testiranju občutljivosti za antibiotike in vitro (antibiogram) in uspešnostjo antibiotičnega zdravljenja. Pred bakteriološko preiskavo sta bila namreč uporabljena dva antibiotika, enrofloksacin in trimetoprim/sulfametoksazol, ki sta lahko, kljub občutljivosti in vitro, zaradi različnih mehanizmov neučinkovita za zdravljenje urinarnih okužb, ki jih povzročajo enterokoki. 
ABSTRACT
A case of long-continued cystitis in dog, caused by bacteria Enterococcus faecalis and Staphylococcus intermedius, is described. An evident discrepancy between results obtained by testing in vitro (antibiogram) and antimicrobial therapy effectiveness was observed. Before bacteriologic examination two antibiotics, enrofloxacin and trimetoprim-sulfametoxazol were used. They can be despite in vitro sensitivity ineffective for therapy of urinary tract infection, caused by enterococci.
UVOD
Enterokoki postajajo, tako kot pri ljudeh tudi pri psih in mačkah, vse pogostejši povzročitelji ponavljajočih se, težko ozdravljivih vnetij urogenitalnega trakta. Enterokoki so sicer del normalne bakterijske flore črevesja ljudi in živali, lahko pa povzročijo resne okužbe, kadar vdrejo v primarno sterilne dele telesa. Spadajo tudi med najpogostejše povzročitelje bolnišničnih okužb. Poleg tega predstavljajo velik problem zaradi velike odpornosti proti številnim pogosto rabljenim antibiotičnim zdravilom (aminoglikozidom, cefalosporinom, klindamicinu, aztreonamu, polisintetičnim penicilinom in kombinaciji trimetoprim-sulfometoksazol) (1). Manj pa je znano, da lahko pride pri enterokokih poleg prave odpornosti proti mnogim antibiotikom, tudi do neskladja med rezultati antibiograma in uspešnostjo zdravljenja. Rezultati testiranja občutljivosti na podlagi antibiograma lahko kažejo bolj ugodno sliko, kot pa se kasneje izkaže v praksi. Pri testiranju po disk-difuzijski metodi so enterokoki lahko občutljivi za fluorokinolone (enrofloksacin, ciprofloksacin, marbofloksacin), klinično pa so lahko neučinkoviti (2). Prav tako lahko enterokoki in vivo premagajo blokado sinteze folne kisline in so tako odporni proti sulfonamidnim antibiotikom kljub občutljivosti in vitro (2, 3). Zaradi tega je ugotavljanje občutljivosti enterokokov za cefalosporine, aminoglikozide, klindamicin in kombinacijo trimetoprim/sulfametoksazol brez diagnostične vrednosti.  (1). 
 KLINIČNI PRIMER
Anamneza, klinični pregled in zdravljenje
Na Kliniki za male živali (PRVA-K) smo zaradi disurije zdravili 6 let starega psa, nekastriranega mešanca, težkega 40 kg. Splošno stanje psa ni bilo spremenjeno. Sečni mehur je bil poln in napet. V prostatičnem delu sečnice je bilo več manjših sečnih kamnov, ki smo jih s sprali v mehur. Z UZ preiskavo smo ugotovili simetrično povečano in cistično spremenjeno prostato (6 x 5 cm), zadebeljeno steno sečnega mehurja (7mm), v mehurju pa veliko hiperehogene usedline. S semikvantitativno mikroskopsko preiskavo urinskega sedimenta smo našli eritrocite (++++), levkocite (++++), epitelne celice (++), struvite (++) in grampozitivne (G+) koke (+++). Psa smo začeli zdraviti z enrofloksacinom (5 mg/kg/24h p/o). Po enem tednu zdravljenja je lastnica poročala, da pes nima več težav z uriniranjem. Ob pregledu urinskega sedimenta smo našli sorazmerno manj kokov (++), levkocitov (++) in eritrocitov (+++), a enako količino struvitov (++). Z UZ preiskavo mehurja smo ugotovili manjšo prostato (5 x 4 cm), tanjšo steno sečnega mehurja (4 mm), a še vedno veliko usedline. Psu smo predpisali dieto (Hill's s/d).
Približno 3 tedne po začetku zdravljenja so bili v sedimentu urina še vedno vidni struviti (++) in številni G+ koki (+++), zato smo zamenjali antibiotik. Uporabili smo kombinacijo trimetoprima in sulfametoksazola (15 mg/kg/12h p/o). Tudi po 2 tednih te terapije se stanje v mehurju ni spremenilo. S citološko preiskavo smo našli v urinskem sedimentu številne struvitne kristale (++) ter okrogle in ovalne G+ koke (+++), z ultrazvokom pa smo videli v mehurju veliko usedline. Zato smo se odločili za prekinitev zdravljenja z antibiotikom in 4 dni potem za odvzem urina s cistocentezo in mikrobiološko preiskavo.  
REZULTATI
Bakteriološka preiskava
Bakteriološka preiskava urina je bila opravljena na Inštitutu za mikrobiologijo in parazitologijo Veterinarske fakultete v Ljubljani. Urin je bil ob sprejemu moten in temneje obarvan, količina urina pa je zadoščala za kvalitativno preiskavo po Sanfordu ter mikroskopsko in gojiščno preiskavo sedimenta.
Preiskava po Sanfordu je pokazala, da je bilo v 1 ml urina več kot 106 bakterij. Glede na to, da je bil vzorec odvzet s cistocentezo, je rezultat pomenil zelo močno povečanje števila mikroorganizmov. Z gojiščno preiskavo smo izolirali G+ bakteriji Enterococcus faecalis, ki je v kulturi močno prevladovalin posamezne kolonije Staphylococcus intermedius. Pri mikroskopski preiskavi sedimenta, obarvanega po Gramu, so bili vidni številni ovalni in okrogli G+ koki, kar se je skladalo z izolirano kulturo.
Obe bakteriji sta bili testirani glede občutljivosti za naslednje antibiotike: amoksicilin - klavulanska kislina, cefaleksin, cefalotin, klindamicin, enrofloksacin, marbofloksacin, gentamicin, trimetoprim - sulfametoksazol, ceftiofur in cefovecin. Test je bil opravljen po disk-difuzijski metodi, odčitane rezultate pa smo interpretirali na osnovi priporočil, podanih s strani CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S18). Ugotovili smo, da je bil izoliran enterokok in vitro odporen proti klindamicinu in cefovecinu, dobro pa je bil občutljiv za vse druge testirane antibiotike. Pri stafilokoku nismo ugotovili rezistence proti testiranim antibiotikom.
Laboratorijski rezultati so sicer kazali na dobro občutljivost enterokokov za enrofloksacin in kombinacijo trimetoprim-sulfonamid, vendar smo zaradi slabega odziva zdravljenja z omenjenima antibiotikoma podvomili v primernost izbire. Zato smo se odločili za zamenjavo antibiotika in na podlagi antibiograma za zdravljenje uporabili kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline. Po 4 dneh smo opravili kontrolni pregled zdravljenja in ob pregledu urinskega sedimenta v razmazu sicer še videli posamezne G+ koke, preiskava po Sanfordu in gojiščna preiskava sedimenta pa sta bili negativni. 
DISKUSIJA
Zdrava sečila so bakteriološko sterilna, izjema je iztočni del sečnice, ki ga normalno naseljujejo različne komenzalne bakterije. Okužba sečil se običajno začne zaradi bakterij iz črevesa, vagine ali kože okrog zunanjega spolovila, ki se naselijo v sečnico. Ascendentno širjenje bakterij v mehur in ledvice preprečuje normalen pretok in iztok seča. Bakterije, ki pridejo v mehur, se ob ponovnem praznjenju mehurja izpirajo navzven. Ostanejo le tiste, ki so se zmožne dovolj trdno pritrditi na sluznico, kjer izzovejo vnetje in značilne klinične znake (4, 5). Najpogostejši povzročitelji urinarnih okužb pri psih in mačkah so E. coli, Proteus mirabilis, Enterococcus sp., Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. in Pseudomonas sp.,. Po podatkih iz literature je najpogosteje izolirana bakterija iz urinskih vzorcev pri psih in mačkah E. coli (v 45 %), medtem ko so enterokoki  vzrok za infekcijo v 8 % (5).
Patogeneza okužb urinarnega trakta je odvisna od razmerja med uropatogenimi bakterijami in odpornostjo organizma, saj je za nastanek okužbe potrebna pritrditev oz. naselitev bakterije na epitelne celice sluznice. Glavni mehanizmi obrambe gostitelja proti okužbam sečil so normalna mikturicija, normalna anatomija sečil, intaktne sluznice, površinski glukozaminoglikani, eksfoliacija celic, normalna mikroflora, tvorba lokalnih protiteles, protimikrobne lastnosti epitelnih celic in urina, hiperosmolarnost urina idr. (3, 6). Mehanizmi patogenosti bakterij pa so lahko zelo različni: fimbrije, s katerimi se bakterije lažje pritrjujejo na uroepitelij, antigeni, endotoksini, hemolizini, ß-laktamaze, odpornost proti antibiotikom in številni drugi. Pri enterokokih je izredno pomemben faktor patogenosti sposobnost pritrjevanja na sluznice, kar jim omogočajo specifični adhezini (7, 8). Poleg tega pa enterokoki predstavljajo problem tudi zaradi tega, ker imajo lahko gene za odpornost proti antibiotikom, ki jih lahko preko plazmidov prenašajo na druge bakterije.
Diagnostika okužb sečil temelji predvsem na dobri anamnezi, kliničnem ter ultrazvočnem pregledu in analizi urina. Zelo priporočljiva je bakteriološka preiskava urina, s katero izoliramo povzročitelja okužbe in na osnovi antibiograma odredimo najprimernejšo antimikrobno terapijo. Bakteriološka preiskava je zelo pomembna pri okužbah z odpornimi bakterijami, pri rekurentnih infekcijah (relapsih), reinfekcijah, superinfekcijah in kompliciranih infekcijah (3, 6).
Bakterijsko vnetje sečil (še posebej spodnjega dela sečil) se pojavlja pogosteje pri psih kot pri mačkah in večinoma se obolele živali dobro odzivajo na zdravljenje z antibiotiki (5, 6). V našem primeru smo se za zdravljenje z enrofloksacinom in kasneje s kombinacijo trimetoprima in sulfonamida odločili na podlagi kliničnega pregleda, saj je imel pes poleg cistitisa tudi povečano prostato. Kronični bakterijski prostatitis je zelo težko uspešno zdraviti zaradi neprepustnosti krvne bariere prostate za določene antibiotike, zato je izbor ustreznega zdravila zelo pomemben. Fluorkinoloni ter kombinacija trimetoprima in sulfonamida so antibiotiki, ki jih ponavadi uspešno uporabimo za zdravljenje okužb z G+ bakterijami in so hkrati primerni tudi za zdravljenje prostatitisa, medtem ko je izbira kombinacije amoksicilina in klavulanske kisline v takem primeru manj primerna (10). Vendar pa je pri tem pomembno upoštevati tudi lastnost enterokokov, da so lahko in vitro občutljivi za cefalosporine, aminoglikozide, kinolone in kombinacijo trimetoprim-sulfonamid, klinično pa se na terapijo s temi antibiotiki ne odzovejo. To smo potrdili tudi z našim primerom, kjer smo v urinu (po terapiji z enrofloksacinom in trimetoprim-sulfonamidom) pri bakteriološki analizi še vedno našli številne G+ koke, po zamenjavi antibiotika (kombinacija amoksicilin in klavulanska) pa je bila bakteriološka preiskava urina negativna.
 
ZAKLJUČEK
Izolacija bakterijskega povzročitelja in testiranje občutljivosti za antibiotike je najboljši način za začetek uspešnega zdravljenja cistitisa. Rezultati testiranja in vitro in uspeh zdravljenja so običajno v zelo tesni korelaciji, vendar pa v določenih primerih po zdravljenju z antibiotiki ne dosežemo takega uspeha, kot smo ga pričakovali. Pomembni so absorbcija antibiotika iz prebavil, delovanje ledvic in kemijska sestava urina, ki lahko vplivajo na delovanje antibiotika. Za uspešno zdravljenje okužb urinarnega trakta je zelo pomembno tudi poznavanje različnih mehanizmov patogenosti izolirane bakterije in pravilen izbor antibiotikov.
Zdravljenje okužb, povzročenih z bakterijo Enterococcus sp.,je lahko precej oteženo zaradi majhnega števila antimikrobnih sredstev, ki pridejo v poštev za uspešno zdravljenje. Upoštevati je potrebno dejstvo, da so enterokoki,  kljub dobrim rezultatom pri testiranju in vitro, že primarno manj občutljivi za številne pogosto rabljene antibiotike (aminoglikozide, cefalosporine, klindamicin, aztreonam, kombinacijo trimetoprim-sulfometoksazol) in da so za zdravljenje okužb z enterokoki prva izbira ampicilin, amoksicilin ali kombinacija amoksicilin in klavulanska kislina. 

LITERATURA