JUVENILNA NEFROPATIJA PRI ŠKOTSKEM OVČARJU

Maja Brložnik1, Mitja Gombač2, Tanja Švara2
1 PRVA-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, Ljubljana
2 Inštitut za patologijo, sodno in upravno veterinarstvo, Veterinarska fakulteta, Gerbičeva 60, Ljubljana
IV. slovenski veterinarski kongres, 18.-19.november 2011

Ključne besede: Pes; škotski ovčar; kronična odpoved ledvic; patohistologija; juvenilna nefropatija

Povzetek: V prispevku opisujemo juvenilno nefropatijo pri enoletnem škotskem ovčarju, ki so ga na kliniko pripeljali zaradi bruhanja, driske in oslabelosti. S kliničnim pregledom smo ugotovili dehidracijo, anemijo veznic in sluznic, shujšanost ter razjede v ustni votlini, z ultrazvočnim pregledom pa majhni ledvici s hiperehogeno ledvično skorjo, nejasno mejo med skorjo in sredico ledvic, blago hidronefrozo in cisto ob levi ledvici. Hematološke preiskave krvi so pokazale blago anemijo in eozinopenijo, biokemijske preiskave seruma pa hudo uremijo in povečan nivo kreatinina. Z analizo urina smo ugotovili nizko specifično težo, proteinurijo, številne granulirane cilindre in ledvične epitelne celice. Na podlagi anamneze in opravljenih preiskav smo diagnosticirali ledvično odpoved. Po enotedenskem zdravljenju z infuzijami, antibiotiki, antiemetiki, antihipertenzivi, antacidi in fosfatnimi vezalci se je splošno stanje psa izboljšalo, vendar sta vrednosti sečnine in kreatinina v serumu ostali močno zvišani. Po nadaljnjih šestih dnevih peroralnega zdravljenjenja smo psa zaradi vedno slabšega zdravstvenega stanja evtanazirali. S patohistološko preiskavo ledvic smo ugotovili spremembe, značilne za juvenilno nefropatijo: močno, difuzno fibrozo intersticija, skupine majhnih in nezrelih glomerulov, številne cistično razširjene Bowmanove prostore z močno atrofičnimi glomeruli, večje skupine nezrelih tubulov in cistično razširjene ter distrofično kalcificirane tubule. Po naših podatkih je to prvi opis juvenilne nefropatije pri psih v Sloveniji.

UVOD

Juvenilna nefropatija je bolezen mladih psov, za katero je značilna kronična ledvična odpoved, ki je ni mogoče povezati s primarnim vnetjem ledvic (1,2,3). Bolezen je lahko prirojena, dedna, familiarna ali pridobljena. O familiarni  nefropatiji govorimo v primeru, ko jo večkrat ugotovimo v določeni družini, o dedni nefropatiji pa le v primerih, ko je znan natančen način njenega dedovanja (1,3,4,5).
Med juvenilne nefropatije uvrščamo različne morfološke nepravilnosti ledvic, kot so displazija, hipoplazija, agenezija, primarna cistična bolezen, primarne glomerulopatije, amiloidoza, imunsko pogojen glomerulonefritis, tubulointersticijske nefropatije in disfunkcija transporta v ledvičnih tubulih (1,2,3). Ne glede na vrsto morfoloških nepravilnosti se juvenilna nefropatija pokaže z znaki poliurije, polidipsije in/ali uremije pri mladih psih, najpogosteje v starosti med dvema mesecema in tremi leti (1,2,4,6). Večina juvenilnih nefropatij je progresivnih in se končajo s smrtjo, hitrost napredovanja bolezni pa je med obolelimi posamezniki različna (1,4). Diagnozo postavimo na osnovi patohistološke preiskave ledvic, pri kateri ugotovimo slabo diferenciacijo tkiva (1,3). Zdravljenje temelji na preprečevanju zapletov ter uporabi običajnih strategij za zmanjševanje napredovanja bolezni ledvic (1).
V prispevku opisujemo primer juvenilne nefropatije pri enoletnem škotskem ovčarju. Do danes smo v literaturi  zasledili le en primer juvenilne nefropatije pri tej pasmi psov (3).

KLINIČNI PRIMER

• Leto starega škotskega ovčarja, težkega 15 kg, smo na Kliniko sprejeli zaradi bruhanja, driske, oslabelosti in tonično-kloničnih krčev. S kliničnim pregledom smo ugotovili dehidracijo, anemijo veznic in sluznic, shujšanost ter razjede v ustni votlini. Iz anamneze smo razbrali, da je pes vedno pil več, kot je normalno. Z ultrazvočnim pregledom (slika 1) smo ugotovili zmanjšani ledvici s hiperehogeno skorjo, nejasno mejo med skorjo in sredico in blago hidronefrozo ter cisto ob levi ledvici. Analiza urina je pokazala nizko specifično težo (1,010), proteinurijo (1g/l; izmerjeno z urinskim lističem pri pH 5), v urinskem sedimentu so bili številni granulirani cilindri, proteinski delci in ledvične epitelne celice. S hematološkimi preiskavami krvi smo ugotovili blago anemijo (hematokrit 35,2 %, referenčna vrednost 37,0 - 55,0 % in število eritrocitov 4,9 ´ 1012/l, referenčna vrednost 5,5 - 8,5 ´ 1012/l) in eozinopenijo (0,08 ´ 109/l, referenčna vrednost 0,10 - 1,49 ´ 109/l). Z biokemijskimi preiskavami seruma smo ugotovili hudo uremijo (38,3 mmol/l, referenčna vrednost 2,5 - 9,6 mmol/l), povečan nivo kreatinina (1140 µmol/l, referenčna vrednost 44 - 159 µmol/l) in hiperfosfatemijo (4,50 mmol/l, referenčna vrednost 0,81 - 2,19 mmol/l). Na podlagi rezultatov smo postavili diagnozo ledvične odpovedi četrte stopnje (po »International Renal Interest Society« (IRIS)).

Psa smo začeli intenzivno zdraviti z infuzijami (Ringer laktat), antibiotiki (amoksicilin s klavulansko kislino 8,75 mg/kg/24h s/c), antacidi (ranitidin 1,5 mg/kg/12h s/c) in antiemetiki (maropitant citrat, 1 mg/kg/24h s/c). Zdravstveno stanje psa se je po enem dnevu izboljšalo: postal je živahen, driska in bruhanje sta izzvenela, po treh dneh je začel jesti. Predpisali smo mu ledvično dieto (Hill’s k/d), k terapiji pa dodali zaradi hipertenzije še antihipertenzive (enalapril 0,5 mg/kg/12h p/o, amlodipin 0,2 mg/kg/12h p/o) in zaradi hiperfosfatemije fosfatne vezalce (aluminijev hidroksid 20 mg/kg/12h p/o). Ker sta vrednosti sečnine in kreatinina ostali močno zvišani, smo opozorili na slabo prognozo bolezni. Po tednu terapije so se lastniki odločili le za peroralno zdravljenje psa brez infuzij. Po šestih dneh takega zdravljenja se je klinično stanje psa poslabšalo, zato smo ga na željo lastnikov evtanazirali. S patoanatomsko preiskavo ledvic (slika 2) smo ugotovili, da sta bili obe ledvici zmanjšani, trdoelastične konsistence, s sivo belo, drobno zrnato površino. V skorji smo opazili številne ciste, premera 1 do 2 mm, ledvični meh je bil blago razširjen. Med vezivno kapsulo in ledvičnim parenhimom leve ledvice je bila cista, v kateri je bilo 10 ml temno rumene, bistre tekočine. S patohistološko preiskavo vzorcev ledvic (sliki 3 in 4), obarvanih s hematoksilinom in eozinom (HE), smo ugotovili difuzno močno fibroziran intersticij skorje in sredice, z majhnimi multifokalnimi infiltrati limfocitov. Bowmanovi prostori večine glomerulov so bili močno cistično razširjeni, glomerularne zanke pa močno atrofične. V ledvični skorji so bile multifokalno skupine zelo majhnih, nezrelih glomerulov. Svetline večine tubulov so bile blago do močno cistično razširjene, epitelne celice pa stisnjene. Multifokalno so bile v skorji skupine nezrelih tubulov, pokritih z izoprizmatičnimi in visokoprizmatičnimi epitelnimi celicami, z bazofilno citoplazmo in hiperkromatičnimi jedri. Bazalne kapsule posameznih tubulov so bile kalcificirane. Vezivna kapsula ledvic je bila difuzno močno fibrozirana. Med vezivno ovojnico in parenhimom leve ledvice je bila cista s steno iz zrelega veziva in brez epitelija - označili smo jo kot subkapsularno ledvično psevdocisto.
Na osnovi rezultatov vseh opravljenih preiskav smo diagnosticirali juvenilno nefropatijo.

RAZPRAVA
Škotski ovčar je bil ob postavitvi diagnoze star eno leto, tako kot večina psov pri katerih so opisali juvenilno nefropatijo. V literaturi je opisano, da je starost psov, ki poginejo zaradi juvenilne nefropatije, nižja od 2 let (1,3,5,6). Večina psov preživi največ šest mesecev po postavitvi diagnoze (6). Juvenilno nefropatijo so do danes diagnosticirali pri številnih pasmah psov (3). Bolezen je najpogosteje prirojena in dedna, lahko pa je posledica različnih škodljivih dejavnikov v fetalnem ali neonatalnem obdobju (npr. okužba s herpes virusom, nefrotoksini, ishemija, obstrukcija sečil), ko razvoj ledvic še ni zaključen (1,3,5). Za našega psa nimamo družinskega debla niti podatkov o zdravstvenem stanju oz. ledvičnih obolenjih njegovih sorodnikov, zato nismo mogli ugotoviti, ali je bolezen dedna.
Klinični znaki in laboratorijski izvidi našega psa so se ujemali z opisi znakov in laboratorijskih izvidov pri juvenilnih nefropatijah v literaturi (1,4,5,6,7). Hipoalbuminemije, ki predstavlja začetek nefrotskega sindroma, a se pojavlja pri manj kot polovici primerov juvenilnih nefropatij (1,2,6), nismo ugotovili. Ultrazvočni izvid našega psa se je ujemal z opisi juvenilnih nefropatij (4,6), z izjemo multifokalnih hiperehogenih lis v sredici ledvic, o katerih poročajo nekateri avtorji (1) in perirenalnih psevdocist, o katerih v literaturi o juvenilnih nefropatijah nismo zasledili podatkov.
Patohistološke spremembe, ki smo jih ugotovili, so podobne spremembam, ki so jih opisali pri juvenilnih nefropatijah drugih psov, tudi pri škotskem ovčarju (2,3,4). Nekatere patohistološke spremembe, ugotovljene v ledvicah našega psa, so značilne za ledvično displazijo, ki je oblika juvenilne nefropatije, za katero je značilna nepravilna razvitost ledvičnega parenhima zaradi nenormalne diferenciacije. Za potrditev te oblike nefropatije bi morali v našem primeru, poleg nediferenciranih glomerulov in ledvičnih tubulov, opaziti tudi mezenhim z otočki hrustančnega ali kostnega tkiva in perzistentne metanefrične vode (3,4,8).

		Slika 1: Ultrazvočna slika leve ledvice. Hiperehogena skorja. Zabrisana meja med skorjo in sredico. Pararenalna cista.

		Slika 2: Leva ledvica. V skorji ledvice so številne ciste, premera 1 do 2 mm, na sprednjem polu ledvice je psevdocista, polna temno rumenega, bistrega urina.

		Slika 3: Skorja ledvice. Intersticij skorje je difuzno fibroziran, eden od glomerulov ima močno cistično razširjen Bowmanov prostor, glomerularna zanke je močno atrofična. Svetline večine tubulov so cistično razširjene. HE, x40

		Slika 4: Skorja ledvice. Intersticij skorje je difuzno fibroziran, z majhnimi infiltrati limfocitov. Svetline skupine tubulov so cistično razširjene, poleg njih je skupina nezrelih tubulov, pokritih z izoprizmatičnimi in visokoprizmatičnimi epitelnimi celicami, z bazofilno citoplazmo in hiperkromatičnimi jedri. HE, x 100

ZAKLJUČEK
Juvenilna nefropatija se lahko pojavi pri vseh pasmah psov in moramo nanjo pomisliti pri vsakem mladem psu z znaki ledvične odpovedi. Zelo smiselno, a žal pogosto neizvedljivo, je ugotavljanje njenega vzroka, še posebno, če je bolezen familiarna ali dedna.

LITERATURA

• Lees GE. Familial Renal Disease in Dogs. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinay Internal Medicine, 7thed. St.Louis: Saunders, 2010: 2058-62.
• McKay LW, Seguin MA, Ritchey JW, Levy JK. Juvenile nephropathy in two related Pembroke W elsh corgi puppies. J Small Anim Pract 2004; 45: 568-71.
• Peeters D, Clercx C, Michiels L, et al. Juvenile nephropathy in a Boxer, a Rottweiler, a Collie and an Irish Wolfhound. Aust Vet J 2000; 78: 162-5.
• Chandler ML, Elwood C, Murphy KF, Gajanayake I, Syme HM. Juvenile nephropathy in 37 boxer dogs. J Small Anim Pract 2007; 48: 690-4.
• Vilafranca M, Ferrer L. Juvenile Nephropathy in Alaskan Malamute Littermates. Vet Pathol 1994; 131: 375-7.
• Lavoué R, et al. Progressive Juvenile Glomerulonephropathy in 16 Related French Mastiff (Bordeaux) Dogs. J Vet Intern Med 2010; 24: 314-22.
• Kolbjornsen O, Heggelund M, Jansen JH. End-stage kidney disease probably due to reflux nephropathy with segmental hypoplasia (Ask-Upmark kidney) in young Boxer dogs in Norway. A retrospective study. Vet Pathol 2008; 45: 467-74.
• Picut CA, Lewis RM. Microscopic features of canine renal dysplasia. Vet Pathol 1987; 24: 156-63.

JUVENILE NEPHROPATHY IN A COLLIE
Key words: dog; collie; chronic kidney failure; histopathology; juvenile nephrology
Summary: Juvenile nephropathy was diagnosed in a one year old collie, which presented with vomiting, diarrhea and weakness. Clinical examination showed dehydration, pale mucous membranes, cachexia and oral ulcers; ultrasonography revealed small kidneys with poor corticomedullary definition, hyperechoic cortex, mild hydronephrosis and perirenal pseudocyst. Haematology showed mild anaemia and eozionopenia and biochemistry revealed severe uraemia and hypercreatinemia. Urinalysis revealed low urine specific gravity, proteinuria, numerous granular casts and renal epithelial cells. Based on the anamnestic data and results of examinations a diagnosis of renal failure was made. After initial treatment with infusions, antibiotics, antiemetics, antihypertensives, antacids and phosphate binders, the condition of the dog improved, but values of urea and creatinine in serum were still very high. After one week of intravenous liquid therapy, the owners decided for peroral treatment without infusions. After six days the condition of the dog deteriorated and the dog was euthanized at the owner's wish. Histopathology revealed changes characteristic of juvenile nephropathy: severe, diffuse interstitial fibrosis, groups of small and immature glomerules, numerous cystically dilated Bowman’s spaces with severely atrophic glomerules, large groups of immature tubules and cystically dilated and dystrophically calcificated tubules. To our knowledge, this is first report of juvenile nephropathy in dogs in Slovenia.