KATARAKTA PRI PSIH

Tadej Zemljič, dr. vet. med.*
Katarakta ali siva mrena je po definiciji vsaka motnjava očesne leče ali lečne kapsule. Naloga očesne leče je, da svetlobne žarke, ki pridejo v oko skozi roženico in zenico, zbere in usmeri na centralni del mrežnice, kar je prvi korak v komleksnem procesu, ki mu pravimo vid. Da lahko leča nemoteno opravlja svojo nalogo, mora biti prozorna (transparentna). Katarakta ali siva mrena pa sodi med najpogostejše vzroke za motnjo vida povzroča pa celo slepoto tako pri človeku kot pri psu.

Vzroki za nastanek katarakte
Vzroki za nastanek katarakte so številni. Pri psu so najpogostejše tako imenovane dedne katarakte, drugi najpogostejši vzrok pa je sladkorna bolezen. Dedne katarakte so zelo pogoste pri nekaterih pasemskih psih, kjer so se z določenimi vzrejnimi ukrepi zbrali tudi nezaželeni geni, ki lahko povzročijo nastanek sive mrene. Dedno pogojene katarakte se pri posameznih pasmah psov ponavadi pojavijo pri določeni starosti in imajo značilno klinično sliko. So tipično obojestranske, torej prizadenejo obe očesi, vendar se lahko v enem očesu pojavijo prej ali pa sta lahko očesi prizadeti v različni meri. Za nekatere od teh katarakt so gene povzročitelje že identificirali (ali njihove markerje), tako da lahko njihova navzočnost ugotovimo s pregledom DNK, pridobljenim iz vzorca krvi ali celo ustnega brisa. Moramo pa poudariti, da za večino dedno pogojenih katarakt pri psih, še niso ugotovljeni geni, ki so jih sprožili, kaj šele, da bi obstajali komercialni genetski testi. Zato so redni očesni pregledi psov nujni za pridobitev vzrejnega dovoljenja, saj je le tako mogoče čim hitreje identificirati prizadete psov in z njihovim izločanjem iz programa parjenja lahko znižamo frekvenco genov, ki povzročajo katarakto v populaciji psov.
Katarakta je zelo pogosta komplikacija sladkorne bolezni pri psih, in je v mnogih primerih razlog, da lastniki poiščejo pomoč veterinarja, ker »je njihov kuža nenadoma dobil sive oči, sicer pa že nekaj časa veliko pije in urinira«. Zaradi povišane koncentracije glukoze (krvnega sladkorja) v krvi se zviša tudi koncentracija glukoze v prekatni vodici in očesni leči. Ker telo vse glukoze ne more predelati po normalni poti, se v leči koncentrirajo presnovni produkti, ki so preveliki, da bi lahko lečo zapustili skozi lečno kapsulo, in na sebe vežejo vodo, kar povzroči, da zelo hitro postane motna. Hiter nastanek katarakte spremlja intraokularno (znotraj očesno) vnetje. Poleg tega leča nabrekne, v nekaterih primerih celo v takšni meri, da lahko poči lečna kapsula (vrečka ki obdaja lečo). Ruptura lečne kapsule pa največkrat povzroči zelo agresivno vnetje. Če v takem primeru psa ne bomo primerno zdravili, se pravi, da ne bomo pravočasno, s kirurškim posegom odstranili katarakte, lahko pride do uničenja očesa. Zato je nujno, da pri vsakem psu, pri katerem ugotovimo sladkorno bolezen, pozorno spremljamo stanje očesne leče in na splošno oči, psa pa moramo po potrebi tudi pravočasno napotiti k oftalmologu (specialistu za očesne bolezni psov), torej  še pred pojavom katarakte ali čimprej, ko opazimo, da se je pojavila. Če pojav sive mrene spremljajo še znaki vnetja (rdeče veznice, mežikanje ali izcedek iz oči), je nujno treba poiskati pomoč pri veterinarju specialistu za bolezni oči!
Siva mrena pri psih nastane tudi zaradi:

• očesne poškodbe,
• vnetij očesa,
• nekaterih zdravil,
• radiacijske terapije (obsevanje),
• uporaba nadomestnega mleka pri mladičih in
• nekaterih dednih degenerativnih bolezni mrežnice.

Starostna (ali senilna) katarakta se zelo pogosto pojavi pri starih ali starejših psih, vendar je treba pri tem razlikovati od prave katarakte normalne starostne spremembe na očeh. Ker očesna leča raste vse življenje, je pa omejena z lečno kapsulo, se zato ne more neomejeno večati aloi širiti. Lečna vlakna ki nastajajo na obodu leče, stiskajo starejša vlakna proti centru, zato jedro leče  postaja vse »gostejše«, kar imenujemo nuklearna skleroza in se klinično kaže kot sivkast odsev oči. Vendar ta normalna starostna sprememba sama po sebi ne povzroča težav z vidom, zato operativni poseg ni potreben. Pri starejših živalih so prav tako pogoste točkaste spremembe v periferiji leče (lečni skorji), ki ponavadi tudi same po sebi ne povzročajo kdove kakšnih težav z vidom. Če pa opisane spremembe napredujejo v tolikšni meri, da povzročijo obsežno ali zelo gosto motnjavo leče, kar se kaže v znatnih težavah z vidom, je katarakto potrebno odstraniti.

Kdaj kirurški poseg?
Ker je vsaka motnjava leče ali lečne kapsule katarakta, je treba povedati, da vsaka katarakta ne povzroča težav in zato kirurški poseg ni potreben. Po obsežnosti zamotnitve leče razlikujemo več kliničnih stopenj katarakte. Pri psih se ponavadi težave z vidom pojavijo v kasnejših fazah, ko motnjava zajema znaten del ali pa celo vso lečo. Če je katarakta enostranska, se težave z vidom v mnogih primerih sploh ne pojavijo ali vsaj niso očitne, tudi ko je prizadet že znaten del leče. Težave z vidom se ponavadi pojavijo v mraku ali v temi, vendar to ni pravilo, saj se lahko pri tako imenovani nuklearni katarakti pojavijo težave le pri močni svetlobi. Psi ponavadi ohranijo vsaj malce funkcionalnega vida tudi pri sivi mreni, ki je precej napredovala, je pa treba poudariti, da psi zelo dobro kompenzirajo postopno izgubo vida. Zato dejstvo, da se kuža ne zaletava v predmete, še ne pomeni, da dobro vidi.
Potek, se pravi morebitno napredovanje in hitrost tega napredovanja je odvisno od tipa katarakte. Na splošno rečeno, je progresivnih večina očesnih motnjav, ki so dedne ali pasemsko pogojene. Katarakta, ki je posledica sladkorne bolezni, pa je tipično progresivna, se pravi, da bolezen napreduje zelo hitro. Načeloma veterinarji, specialisti za oči svetujemo, da odstranitev sive mrene opravimo tedaj, ko doseže stopnjo, ko povzroča očitne težave z vidom na prizadetem očesu. Seveda lahko operacijo opravimo tudi v zgodnejših fazah nastajanja sive mrene, kar v praksi naredimo v primerih, ko je katarakta na enem očesu že obsežna in tedaj lahko hkrati opravimo kirurški poseg tudi na drugem očesu, kjer je sicer siva mrena še v zgodnji fazi in še ne povzroča večjih težav z vidom. Seveda pa je v tem primeru zelo verjetno, da bo katarakta napredovala tudi v tem očesu in je zato smiselno opraviti poseg na obeh očesih hkrati.
Kot smo že povedali, je kirurški poseg potreben v razvitem stadiju sive mrene. Je pa ta operacija smiselna le v primeru, če drugi deli očesa delujejo normalno. Pred operacijo se moramo prepričati, ali ne gre tudi za težave z mrežnico, denimo, da ne gre za odstop mrežnice ali za progresivno retinalno atrofijo (PRA), ki je razmeroma pogost vzrok za nastanek sive mrene pri psu. Pri tej dedni degenerativni bolezni mrežnice pride do nepopravljive atrofije mrežnice, kar povzroči slepoto. Zelo pogosto pa pride tudi do tako imenovane sekundarne katarakte, ki pa v tem primeru sama ni vzrok za slepoto. V tem primeru operacija katarakte psu ne bo povrnila vida in je zato seveda ne opravimo.
Psi, ki imajo tako imenovani nekontrolirani glavkom (zelena mrena, ki je posledica povišanega očesnega pritiska) ali imajo suho oko (keratokonjunktivitis sika), prav tako niso primerni za operacijo, kakor tudi ne psi z obsežno pigmentacijo roženice. Zato je nujno, da pred morebitno operacijo opravimo natančen pregled očesa, s katerim ugotovimo, ali je operacija katarakte potrebna in smiselna. Če je leča motna do tolikšne mere, da neposreden pregled očesnega ozadja (oftalmoskopija) ni mogoč, lahko z ultrazvočnim pregledom ugotovimo, ali gre morda za odstop mrežnice. Če je obstaja sum, da je prizadeto delovanje mrežnice, kar ponavadi pomeni, da gre za že omenjeno progresivno retinalno atrofijo (PRA), je potrebna tako imenovana elektroretinografija, ki omogoča objektivno oceno delovanja mrežnice.
Ker kirurško odstranitev katarakte lahko opravimo pri psu le v splošni anesteziji, je prav tako potrebno, da je njegovo splošno stanje temu primerno. Moramo se tudi zavedati, da je pred operacijo in po njej potrebna tudi ustrezna terapija (očesne kapljice in tablete). Zato mora biti pes dovolj »kooperativen«, da mu lastnik lahko daje zdravila in da pes seveda prenese nošenje zaščitnega ovratnika, ki je nujno potreben v prvih tednih po operaciji.
Če se siva mrena pojavi in napreduje hitro (tako je ponavadi pri sladkorni bolezni), povzroči tudi intraokularno vnetje, ki je sicer ponavadi blago, vendar je navzoče vse dotlej, dokler je navzoča tudi siva mrena. Zato je treba zdraviti tudi to vnetje (ponavadi z očesnimi kapljicami) in oko redno kontrolirati, da ne bi prišlo do morebitnih komplikacij (denimo, povišan očesni pritisk – glavkom – ali odstop mrežnice). Samo vnetje še ne pomeni, da kirurški poseg ni možen, je pa vsekakor treba pred operativnim posegom sanirati vnetje. Če pa je prišlo do odstopa mrežnice ali nekontroliranega glavkoma, kot že rečeno, odstranitev sive mrene možna.
Če kirurški poseg ni možen ali če se lastnik zanj ne odloči, je treba oko s katarakto redno kontrolirati in zdraviti sekundarno vnetje. Če tega ne storimo, bo treba zaradi nekontroliranega vnetja ali očesnega pritiska oko celo odstraniti in vstaviti očesno protezo. Poudariti je treba, da omenjena terapija ne bo vplivala na obsežnost in potek katarakte, opraviti pa jo moramo zaradi vnetja, ki je nastalo kot posledica katarakte! Pa še nekaj: za zdaj ni zdravil, ki bi lahko pri psih zanesljivo in učinkovito ustavila napredovanje sive mrene ali jo celo odpravila. Delovanje pripravkov, ki so na voljo za preprečevanje ali celo terapijo sive mrene, temelji na spoznanjih o določenih tipih sive mrene pri človeku, zato je njihova učinkovitost pri psih dvomljiva. Splošno mnenje veterinarskih oftalmologov pa je, da je kirurški poseg za zdaj edina učinkovita terapija katarakte.

Nove tehnike
V minulih dveh desetletjih je v veterinarski medicini starejši način odstranitve katarakte, tako imenovano ekstrakapsularno ekstrakcijo leče, nadomestila tehnika, ki jo masovno opravljajo v humani medicini v razvitem svetu, to je odstranitev leče s tako imenovano fakoemulzifikacijo. Ta tehnika temelji na principu ultrazvočnih vibracij ali oscilacij, ki omogočajo razdrobitev (emulzifikacijo) jedra očesne leče. Bistvena prednost te metode je, da odstranitev leče opravimo skozi majhno rano (velikosti od 2.8 do 3.2 mm). Zaradi hkratnega uravnoteženega dovajanja (irigacije) tekočine ter odvajanja (aspiracije) tekočine z emulzificiranimi drobci očesne leče, pa je med posegom ohranjen stalen pritisk v očesu. Zato je odstranitev leče s tehniko fakoemulzifikacije veliko manj travmatska za oko v primerjavi z starejšimi tehnikami, kjer lahko pride do resnih komplikacij, ki v precejšnji meri vplivajo na uspeh operacije.
Kot rečeno, tudi pri ljudeh uporabljajo enako tehniko za odstranitev sive mrene kot v veterinarski medicini.  Zelo razširjeno laično prepričanje pa je, da katarakto pri ljudeh odstranijo s pomočjo laserskih žarkov. Čeprav so razvili  tudi tehnike s laserskim odstranjevanjem katarakte, jo v vsakdanji praksi v resnici odstranimo z ultrazvočno tehniko. Res pa je, da s pomočjo laserja pri ljudeh odstranjujejo motnjave (v bistvu brazgotine) na lečni kapsuli, ki se lahko razvijejo po odstranitvi sive mrene tako pri človeku kot pri psu.
Za razliko od operacije katarakte pri ljudeh je ta operativni poseg pri psih možen le v popolni splošni anesteziji. Idealno je, da uporabimo tako imenovano splošno mišično relaksacijo, kar zagotovi, da bo oko povsem mirovalo, kar pa je nujno pri vsakem obsežnejšem operativnem posegu znotraj očesa. Pri splošni mišični relaksaciji pa je potrebna tako imenovana asistirana ventilacija (predihavanje) pacienta, saj zaradi do relaksacije dihalnih mišic in trebušne prepone pacient ne more dihati spontano. Seveda je ob tem potreben ustrezen monitoring pacienta in uravnavanje splošne anestezije.
Če pride med operacijo do večje raztrganine ali nestabilnosti lečne kapsule, vstavitev umetne leče ni mogoča. V tem primeru je oko po operaciji zelo daljnovidno, vendar je tudi v tem primeru vid dovolj funkcionalen in večina psov se dobro znajde, čeprav v nobenem očesu nimajo vstavljene umetne leče. Operativni poseg končamo z zašitjem rane na roženici, kar naredimo z zelo drobnim šivalnim materialom, ki se po nekaj tednih sam raztopi in zato šivov ni treba odstraniti. Zaradi nevarnosti, da bi se šivi in oči na splošno lahko poškodovali, če bi se kuža po operaciji praskal ali drgnil po očeh, mu moramo nujno namestiti zaščitni ovratnik. Ovratnik ponavadi odstranimo dva tedna po posegu.
Za doseganje čim boljšega končnega rezultata, je potrebno tudi sodelovanje lastnika živali. Lastnik mora psu že nekaj tednov pred operacijo dajati očesne kapljice, ki jih predpiše veterinar (protivnetna zdravila, ponavadi v kombinaciji z antibiotiki).  Pri očesnem vnetju je terapija še bolj intenzivna (pogostejše dajanje kapljic) in jo lahko kombiniramo tudi s tabletami. Ker je vnetje vezano na trajanje in obsežnost katarakte, in vnetje lahko zmanjša uspešnost operacije, v najslabšem primeru pa celo onemogoči poseg, svetujemo, da z operacijo ne odlašamo predolgo. Po operaciji je treba že isti dan dajati kapljice od trikrat do petkrat krat na dan, po potrebi pa veterinar predpiše tudi kapljice za zniževanje očesnega pritiska. Antibiotike po operaciji dajemo tudi v obliki tablet, dajemo pa tudi zdravila zoper vnetje. Kontrole po operaciji so nujne, na začetku vsakih nekaj tednov, pozneje na nekaj mesecev, in nato enkrat do dvakrat na leto. Le z rednimi kontrolami lahko natančno spremljamo pooperativni potek in dovolj zgodaj odkrijemo morebitne komplikacije ter predpišemo primerno terapijo.
*Tadej Zemljič, dr. vet. med. dela na Prvi-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, Ljubljana
Literatura:
Veterinary Ophthalmology 4th ed. Kirk N. Gelatt. Blackwell Publishing, Oxford, 2007.
Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology 4th ed. David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri. Saunders Elsevier, St.Louis, 2008.
The Veterinary Clinics of North America/Small Animal Practice: Surgical management of ocular disease. Mark P. Nassise. W.B. Saunders Company, Philadelphia
 Ophthalmic disease in veterinary medicine. Charles L. Martin. Manson Publishing, London, 2005.
www
Slika 1 in 2: katarakta v začetni fazi
Slika 3: katarakta v napredovanju
Slika 4: popolna katarakta
Slika 5: nuklearna skleroza
Slika 6: fakoemulzifikator
Slika 7. fakoemulzofikacijska in aspiracijski konici
Slika 8: operativni mikroskop
Slika 9: vstopna rana
Slika 10: odpiranje lečne kapsule
Slika 11: fakoemulzifikacija jedra leče
Slika 12: vstavljena intraokularna leča