Nasveti

Uvod

Jetra imajo osrednjo vlogo v presnovi ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, pri razstrupljanju presnovkov, skranjevanju maščobe, glikogena, vitaminov in mineralov v sledovih. Dietna prehrana ob medikamentozni terapiji pri živalih z jetrnimi obolenji je ključnega pomena za boljše in hitrejše okrevanje. Glavna priporočila posameznih hranil izhajajo iz potreb normalnega, zdravega organizma živali in iz študij humanih pacientov z cirozo jeter ter hepatoencefalnim sindromom. Večina veterinarskih pacientov z boleznimi jeter pa ne trpi za jetrno odpovedjo, zato nižja količina beljakovin, premalo energije in negativna bilanca dušika, niso ustrezni za te bolnike. Različna obolenja jeter obravnavamo glede hranilnih potreb posebej.

Energija

Maščoba je pomemben vir energije. Presnova maščob v jetrih je večplastna in zaobjema: 1. sintezo maščobnih kislin in trigliceridov, 2. sintezo fosfolipidov in holesterola, 3. presnovo lipoproteinov in 4. sintezo žolčnih soli. Maščobne kisline nastanejo iz prekurzorjev ogljikovih hidratov s konverzijo le-teh v acetil -CoA. Maščobne kisline so shranjene v jetrih kot trigliceridi. Ko se izrabijo zaloge glikogena, se mobilizirajo maščobne kisline iz maščobnega tkiva in poveča se stopnja jetrne oksidacije. Nastajajo ketonska telesa, pomemben vir energije za periferna tkiva (možgani, mišice, idr.)(1).

Pri jetrnih obolenjih je potrebna zadostna količina energije, da se ustavi katabolizem aminokislin kot vir energije, da se prične sinteza beljakovin in konča periferna lipoliza. Maščobe v dieti imajo visoko kalorično vrednost in povečajo palatibilnost.

Psi in mačke z jetrno odpovedjo dobro tolerirajo tudi večje količine maščob (30-50% od celokupnih kalorij)  razen v primerih obstrukcije žolčevoda, holestaze, malabsorbcije in vakuolarne hepatopatije (3, 4). Srednje verižne maščobe (do 12 ogljikovih verig) bi naj bile lažje razgradljive in absorbirane od dolgo verižnih beljakovin, vendar o tem še ni kliničnih dokazov za živali (1).

Pacienti z akutnim hepatitisom potrebujejo več energije (so bolj katabolični) kot tisti z kroničnim hepatitisom ali cirozo (3). Dnevna potreba po energiji (25-40% maščob v suhi snovi) pri mačkah z lipidozo, ki so hospitalizirane, je enaka potrebam normalne, zdrave mačke in 1,1-1,2 kratna energiji v mirovanju pri mačkah z lipidozo , ki so doma, pri psih z hepatopatijo kot posledici akumulacije bakra, portosistemskim šantom (15-30%  pri psih in 20-40%maščob  v suhi snovi pri mačkah) in kroničnim hepatitisom z cirozo, v bolnici 1-1,2 in doma 1,4-1,8 kratna količini energije v mirovanju (1). Pri živalih s portosistemskim šantom in hepatoencefalnim sindromom naj bi kot vir energije v hrani prevladovali ogljikovi hidrati (npr. kuruza, riž, pšenica) isc. vsaj 30-50% kalorične vrednosti (1).

Beljakovine

Jetra sintetizirajo in razgrajujejo beljakovine (detoksikacija amonijaka v sečnino). Pri živalih z jetrnim obolenjem je potrebna zadostna količina visoko kvalitetnih, dobro prebavljivih beljakovin, z optimalnim profilom aminokislin za vzpostavitev pozitivnega dušikovega ravnotežja in jetrne regeneracije.  Najhujša komplikacija  odpovedi jeter in portosistemskega šanta je jetrna encefalopatija, kjer moramo še posebej paziti na količino in kvaliteto zaužitih beljakovin. Beljakovine iz mleka in zelenjave so manj encefalogenične od beljakovin iz rdečega mesa, jajc in rib (3).  Zaradi zmanjšane deaminacije v jetrih se v možganih in krvi poveča koncentracija amonijaka, aromatičnih aminokislin (triptofana, fenilalanina, tirozina) in zmanjša koncentracija aminokislin z razvejano verigo (izolevcina, levcina , valina). Vzrok znižanja je v povečanem katabolizmu v skeletnih mišicah in ledvicah kot posledica hiperinzulinizma. Ko se količina razvejanih aminokislin zniža v krvi, se pospeši in poveča prestop aromatičnih aminokislin iz krvi v možgane. V možganih se poveča sinteza serotonina iz triptofana, in oktapamina iz tirozina, ki nadomestita dopamin in noradrenalin. Serotonin je močan zaviralni nevrotransmitor, še večji pa je gama-aminobutirična kislina (GABA), ki nastane z bakterijsko razgradnjo beljakovin v črevesju in se razgradi v jetrih (5). Potrebe po beljakovinah so tudi pri teh pacientih vsaj za vzdrževanje, če jih je premalo, pride do negativnega dušikovega ravnovesja in mobilizacije mišičnih beljakovin, kar poveča hiperamoniemijo.  Pomanjkanje beljakovin ali aminokislin lahko sproži akumulacijo lipidov v jetrih. Delež beljakovin v kalorijah pri psih mora biti vsaj 10-14%, pri mačkah pa vsaj 20%.  Pri mačkah z lipidozo je priporočljiva hrana z 30-40% beljakovin v suhi snovi. Pri psih z hepatopatijo, povzročeno zaradi bakra, so potrebe po beljakovinah 15-30% v suhi snovi, pri psih z portosistemskim šantom in encefalopatijo 15-20% in mačkah 30-35% v suhi snovi ter pri psih z kroničnim hepatitisom in cirozo 15-30% in mačkah 30-45% v suhi snovi. Paciente z jetrno encefalopatijo hranimo z hrano z nižjo vsebnostjo beljakovin (1, 2, 3). Minimalna količina beljakovin v hrani pri zdravem psu je 1,35-1,75 g/kg telesne teže (6-7% presnovne energije), pri jetrni encefalopatiji pa začnemo z 2,1-2,5 g beljakovin/kg telesne teže. Mačka z jetrno encefalopatijo potrebuje 3,3-3,5 g beljakovin/kg  telesne teže (3).

Minerali in vitamini

Jetra skladiščijo nekatere vitamine (D, E, K, A, F, B12) in minerale (baker, magnezij, selen, cink). Pri živalih z odpovedjo jeter najpogosteje primanjkuje vitaminov B, K, kalija in cinka, zato jih je potrebno dodajati. V vodi-topnih vitaminov dodajemo, ko živali bruhajo, imajo poliurijo/polidipsijo, so anoreksične ali so hranjene z doma pripravljeno hrano. Vitamin K dodajamo pri živalih z hepatopatijo, ki imajo moteno koagulacijo in pred invazivnimi diagnostičnimi postopki na jetrih.  Psom z kroničnim hepatitisom in cirozo dajemo antioksidanta isc. vitamina C v odmerku 500-1000 mg/dan in vitamina E 500 IE.

Baker se veže na beljakovine v hepatocitih in izloča z žolčem. Večje holestaze povzročajo zastoj bakra in toksičnost. Nekatere pasme (bedlingtonski terier) so podvržene patološkemu kopičenju bakra v jetrih, kar privede do hudih hepatopatij, zato je potrebna restrikcija bakra (1,25 mg/1000 kcal vzdrževalne energije).

Cink inducira sintezo metalotioneina v enterocitih, le-ta pa močno veže baker v črevesju in blokira njegovo absorbcijo, zato se ga pri živalih z jetrno odpovedjo svetuje v hrani v večjih odmerkih (več kot 200 mg/kg v suhi snovi).

Kalij

Pri pacientih z jetrnimi obolenji je pogosta hipokalemija. Nastane zaradi nezadostnega vnosa, bruhanja, poliurije/polidipsije, idr. Hrana pri tovrstnih pacientih bi naj vsebovala 0,8-1,0% kalija v suhi snovi (1).

Karnitin

L-karnitin transportira dolgoverižne maščobne kisline v mitohondrijski matriks v beta-oksidacijo. Pomemben je tudi pri odstranjevanju odvečnega mitohondrijskega acetyl CoA. Lahko se sintetizira v jetrih, možganih in ledvicah, lahko pa ga dobimo tudi z mesom in mlečnimi proizvodi. Raziskave kažejo, da dodajanje karnitina pri debelih mačkah pospeši razgradnjo maščobnih kislin in zmanjša akumulacijo maščob v jetrih, zato se ga svetuje pri mačji jetrni lipidozi v odmerku 250-500 mg na dan (1, 2, 4).

Vlaknina

Fermentabilna vlakna vežejo dušik iz enteričnih bakterij, vežejo škodljive žolčne kisline, endotoksine in druge bakterijske produkte. Vzdržujejo normoglikemijo in nižajo pH debelega črevesja ter s tem zmanjšajo produkcijo in absorbcijo amonijaka (2, 4).

Taurin

Taurin se sintetizira primarno v jetrih in nanj se vežejo žolčne soli. Z izločanjem žolčnih soli v črevo pri hranjenju pride do znatnega znižanja le-teh. Pri mačkah je omejena sinteza taurina, zato je esencialen. Dodaja se ga predvsem pri mačkah z jetrno lipidozo v odmerku 250-500 mg/dan (1).

Železo

Pri nekaterih pacientih z kroničnim hepatitisom se kopiči železo v hepatocitih in Kupferjevih celicah. Železo je močen katalizator oksidativnih procesov, povezan je tudi z lipidno peroksidacijo membran in organelov. Priporočan odmerek železa pri teh pacientih v hrani je 80-140 ppm (DMB).

PRIPOROČENE VREDNOSTI HRANLJIVIH SNOVI PRI PACIENTIH Z OBOLELIM HEPATOBILIARNIM SISTEMOM v suhi snovi (1):

Opomba: pacienti z jetrno encefalopatijo lahko da potrebujejo nižje vrednosti beljakovin.